Разделы: Хирургия |

Эффективность мелоксикама в периоперационном обезболивании при хирургическом лечении паховых грыж под местной анестезией

O. Kurukahvecioglu, A. Karamercan, B. Ege, H. Koksal, Z. Anadol, E. Tezel, E. Ersoy, Университет Гази, г. Анкара, Турция

Послеоперационная боль является значительной проблемой после операций грыжесечения [1, 2]. Было проведено множество исследований с целью изучения возможности уменьшения болевого синдрома в послеоперационный период. Упреждающая аналгезия — концепция, впервые представленная в начале 20-го века, — определяется как антиноцицептивное лечение, которое предупреждает искажение переработки афферентной информации в головном мозге вследствие травм и начинается перед операцией [2–6]. Послеоперационная боль может быть более значительно уменьшена с помощью анальгетиков, которые назначаются в антиноцицептивных дозах до хирургического вмешательства, по сравнению с послеоперационной аналгезией [7, 8]. В ходе различных исследований оценивались многие препараты — системные опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), нейроаксиальные блокаторы [4]. Опиаты имеют значительные побочные эффекты, такие как угнетение дыхания, тошнота, рвота, запор и задержка мочи. Дооперационное и послеоперационное назначение ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), по-видимому, оказывает значительный опиоидосберегающий эффект. Исследования, касающиеся использования ингибиторов ЦОГ-2, демонстрируют, что эти препараты улучшают качество восстановления пациентов и повышают их удовлетворение результатами купирования послеоперационной боли [4].
НПВП широко используют после хирургических вмешательств для снижения боли и уменьшения потребности в опиоидах [9, 10]. Они подавляют активность ЦОГ. Известно, что побочные действия НПВП связаны с ингибированием активности ЦОГ-1, болеутоляющие и жаропонижающие эффекты этих препаратов обусловлены именно подавлением ЦОГ-2 [11]. Поэтому усилия ученых были направлены на получение селективных ингибиторов ЦОГ-2 [12].

Операции по поводу паховых грыж проводятся во многих клиниках под местной анестезией, и большинство прооперированных больных выписывают домой через несколько часов после хирургического вмешательства. Уменьшение или профилактика послеоперационной боли имеет большое значение для комфорта пациента и позволяет выписать его в более ранние сроки. В данной работе были изучены эффективность упреждающей терапии мелоксикамом при послеоперационной боли и необходимость ее проведения у больных, перенесших операцию по поводу паховой грыжи под местной анестезией.

Материалы и методы исследования
В данное проспективное рандомизированное исследование были включены 50 пациентов, которым была проведена операция грыжесечения под местной анестезией в период с ноября 2005 по май 2006 года. Исследование было одобрено комитетом по этике Университета Гази. Больных рандомизировали по типу и локализации грыж (левая/правая сторона), возрасту и полу пациентов. Типы грыж определялись в соответствии с классификацией Гилбертса (табл. 1). У всех пациентов была проведена ненатяжная пластика пахового канала по методике Лихтенштейна. Пациенты были разделены на две группы согласно плану предоперационного упреждающего использования мелоксикама. Пациенты в группе 1 не получали упреждающей аналгезии, в то время как больным группы 2 назначали мелоксикам (15 мг внутрь) за 30 минут до операции. Всем пациентам проводили седацию 2 мг мидазолама внутривенно в начале процедуры и еще 2 мг — по мере необходимости. Местная анестезия состояла из инфильтрации 4 мл 1% лидокаина, 1 мл лидокаина с эпинефрином 1:200 000 и 5 мл 0,5% бупивакаина. Общий наркоз не потребовался ни одному из пациентов. Все больные находились в стационаре в течение 24 часов после операции, для того чтобы оценить уровень послеоперационной боли и потребность в аналгезии. Послеоперационная боль у каждого пациента оценена через 4, 8, 12 и 24 часа после вмешательства.

1 Косая паховая грыжа, при которой имеется незначительное расширение внутреннего пахового кольца
2 Косая грыжа, при которой внутреннее паховое кольцо расширено не более чем на 4 см
3 Косая грыжа, при которой внутреннее паховое кольцо расширено более чем на 4 см
4 Прямая грыжа, при которой наблюдается дефект практически всего дна пахового канала
5 Прямая грыжа, при которой грыжевой мешок представлен в виде небольшого дивертикула и грыжевые ворота — не более 1–2 см в диаметре
6 Грыжа, которая имеет как косой компонент, так и прямой (панталонная грыжа)
7 Бедренная грыжа

Оценка боли проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Пациентам было предложено оценить интенсивность их боли в баллах от 0 до 10 (0 — отсутствие боли, 10 — очень сильная боль). Разовую дозу неселективного НПВП (диклофенак натрия — 75 мг) вводили внутривенно пациентам с показателем ВАШ >3 в послеоперационный период. Пациентам, у которых ВАШ по-прежнему превышал 3, несмотря на разовую дозу неселективного НПВП, вводили парентерально меперидина гидрохлорид в дозе 0,5 мг/кг.

Эти данные были оценены с помощью тестов Chi-square и Манна–Уитни с использованием статистического пакета для социальных наук (СПСН) версии 11,0; погрешность р<0,05 была принята как значительная.

Результаты исследования

Результаты распределения больных по возрасту, локализации и типу грыжи приведены в таблице 2. Все пациенты были мужского пола. При оценке послеоперационной боли найдено существенное различие между двумя группами с точки зрения показателей ВАШ через 4, 8, 12 и 24 часа (табл. 3). Значения ВАШ в 1-й группе на 4-м, 8-м, 12-м и 24-м часу были 2,3; 2,6; 2,0 и 1,0 соответственно. Значения во 2-й группе были 0,8; 0,7; 0,9 и 0,3 соответственно. Тем не менее, значения ВАШ через 8 и через 12 часов в 1-й группе были выше, чем другие показатели. Это были те моменты, когда пациентам требовалось обезболивание. Необходимость обезболивания была ниже у пациентов 2-й группы, которые получали мелоксикам. В 1-й группе 22 (88%) пациента получали НПВП после операции, в то время как во 2-й группе — только 9 (36%), разница считалась статистически значимой (р = 0,001) (табл. 4). Меперидин не понадобился ни одному из больных 2-й группы, в то время как 10 (40%) пациентов в 1-й группе нуждались в нем (р = 0,0001). Ранние послеоперационные осложнения, такие как гематома, серома и инфекции раневой поверхности, не были отмечены ни у одного из пациентов, включенных в исследование. Побочные эффекты, такие как тошнота, рвота или расстройство желудка, не наблюдались.

Возраст, лет 51±12,5 50,5±19,7 НЗ
Левая / правая сторона 16 / 9 13 / 12 НЗ
Согласно классификации Гильбертса
Тип 1 - - НЗ
Тип 2 - - НЗ
Тип 3 1 - НЗ
Тип 4 5 7 НЗ
Тип 5 4 2 НЗ
Тип 6 15 16 НЗ
Примечание: НЗ — статистически незначимо.

4 2,3±0,3 0,8±0,3 0,0001
8 2,6±0,3 0,7±0,3 0,0001
12 2±0,3 0,9±0,2 0,003
24 1±0,2 0,3±0,1 0,0001

нсНПВП, получали / не получали 22 / 3 9 / 16 0,001
Опиоиды, получали / не получали 10 / 15 0 / 25 0,0001
Примечание: нсНПВП — неселективные нестероидные противовоспалительные препараты..

Обсуждение
В результате хирургической травмы высвобождаются многие медиаторы воспаления, включая простаноиды. Эти медиаторы влияют на развитие боли либо путем изменения порога чувствительности, либо благодаря прямой стимуляции ноцицепторов [13]. НПВП блокируют синтез простагландинов (ПГ), особенно ПГЕ, путем ингибирования фермента ЦОГ, который уменьшает продукцию медиаторов, вырабатывающихся в ответ на острую травму. Многие исследования показали, что НПВП уменьшают боль и потребность в опиоидах в послеоперационный период [14–16]. НПВП подавляют и ЦОГ-1, и ЦОГ-2. Нежелательные побочные эффекты, которые возникают в связи с ингибированием ЦОГ-1, наблюдаются наряду с противовоспалительной и жаропонижающей активностью [11, 12]. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 используются в качестве ненаркотических средств для купирования боли. Пред- и послеоперационное использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 уменьшает побочные эффекты опиоидов и делает послеоперационный период для хирургических больных более комфортным [4, 17]. Мелоксикам относится к таким НПВП, которые избирательно ингибируют фермент ЦОГ-2 [18–20]. Относительное соотношение подавления активности ЦОГ-1/ЦОГ-2 с помощью мелоксикама у людей, как показано в исследованиях, составляет 1/10–13 [20, 21]. Поскольку период полураспада мелоксикама — около 20–22 часов, его можно назначать в количестве одной терапевтической дозы в день. По этой причине мелоксикам был выбран в качестве упреждающего агента в данном исследовании. Рекомендуемая суточная доза для взрослого пациента — 7,5–15 мг [22]. В исследованиях, проведенных на животных, использование мелоксикама перед оперативным вмешательством было эффективным и безопасным для купирования боли в послеоперационный период [23].
Установлено, что ингибиторы ЦОГ-2 реже приводят к эрозированию желудка у больных с остеоартрозом и ревматоидным артритом по сравнению с неселективными НПВП [24, 25]. В ходе исследования были изучены побочные эффекты, возникающие в пищевом канале в связи с длительным использованием мелоксикама. Исследователи установили, что данный препарат вызывает меньше побочных эффектов в пищевом канале у больных остеоартрозом по сравнению с неизбирательными НПВП [26]. Вследствие того, что мелоксикам вызывает меньшее подавление синтеза ПГЕ слизистой оболочкой желудка, последняя минимально повреждается, и вырабатывается очень высокая толерантность к данному препарату [27, 28]. Некоторые исследования показали, что мелоксикам не влияет на функцию тромбоцитов и не изменяет уровни тромбоксана [29, 30].
Исследования, в которых основное внимание было уделено изучению эффективности действия неселективных НПВП при боли в послеоперационный период, показали, что большинство из этих агентов уменьшает послеоперационную боль, а следовательно и необходимость в опиоидах. Тем не менее, этот эффект варьирует в зависимости от выбранного препарата, дозы и типа хирургического вмешательства [31, 32]. В одном исследовании средняя доза морфия, необходимая для обезболивания, была снижена у тех больных, в которых был использован подход упреждающей аналгезии [32]. В исследованиях с использованием рофекоксиба уменьшение боли и снижение потребности в опиоидах наблюдали у пациентов, получавших упреждающее обезболивание, по сравнению с теми, кто его не получал [33]. В другом исследовании показатели ВАШ и использование морфина снизились после дооперационного назначения мелоксикама у пациентов, перенесших брюшную гистерэктомию [32]. Это исследование также свидетельствует о значительном снижении показателей ВАШ в течение всего послеоперационного периода у больных, получавших упреждающую терапию мелоксикамом, по сравнению с остальными пациентами.
Наше исследование также показывает, что применение мелоксикама оказывает благоприятное воздействие на состояние больных в послеоперационный период и позволяет избежать назначения опиоидов. Доказательствами этого служат следующие результаты:
• в 1-й группе 22 (88%) пациента нуждались в НПВП после операции, тогда как во 2-й группе таких больных было всего 9 (36%, р=0,001);
• меперидин не требовался ни для кого из пациентов, включенных во 2-ю группу (табл. 4), в то время как 10 пациентов 1-й группы получали меперидин (р=0,0001);
• в настоящем исследовании не было отмечено ранних осложнений, таких как серома или гематома раневой поверхности, которые указывали бы на нарушение функции тромбоцитов;
• ни у одного из пациентов не наблюдалось желудочно-кишечных побочных эффектов, таких как боль в надчревной области, тошнота и рвота;
• продемонстрировано, что упреждающее обезболивание снижает боль после операции по удалению паховой грыжи под местной анестезией и повышает комфорт для пациента в послеоперационный период.

По результатам данного исследования можно сделать вывод, что упреждающая аналгезия с разовой дозой мелоксикама 15 мг снижает послеоперационную боль и увеличивает комфорт пациентов после пластики пахового канала по методике Лихтенштейна под местной анестезией.

Литература
1. Kelly D.J., Ahmad M., Brull S.J. Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities // Can. J. Anaesth. — 2001. — Vol. 48. — P. 1000–1010.
2. Kissin I. Preemptive analgesia // Anesthesiology. — 2000. — Vol. 93. — P. 1138–1143.
3. Woolf C.J., Chong M.S. Preemptive analgesia: treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization // Anesth. Analg. — 1993. — Vol. 77. — P. 362–379.
4. Akarsu T., Karaman S., Akercan F. et al. Preemptive meloxicam for postoperative pain relief after abdominal hysterectomy // Clin. Exp. Obst. Gynecol. — 2004. — Vol. 31. — P. 133–136.
5. Woolf C.J. Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity // Nature. — 1983. — Vol. 306. — P. 686–688.
6. Kelly D.J., Ahmad M., Brull S.J. Pre-emptive analgesia II: recent advances and current trends // Can. J. Anaesth. — 2001. — Vol. 48. — P. 1091–1101.
7. Kundra P., Gurnani A., Bhattacharya A. Pre-emptive epidural morphine for postoperative pain relief after lumbar laminectomy // Anesth. Analg. — 1997. — Vol. 85. — P. 135–138.
8. Senturk M., Ozcan P.E., Talu G.K. et al. The effects of three different analgesia techniques on long-term post-thoracotomy pain // Anesth. Analg. — 2002. — Vol. 94. — P. 11–15.
9. Hodsman N.B., Burns J., Blyth A. et al. The morphine sparing effects of diclofenac sodium following abdominal surgery // Anaesthesia. — 1987. — Vol. 42. — P. 1005–1008.
10. Scott R.M., Jennings P.N. Rectal diclofenac sodium analgesia after abdominal hysterectomy // Aust. NZJ Obstet. Gynecol. — 1997. — Vol. 37. — P. 112–114.
11. Vanc J. Towards a better aspirin // Nature. — 1994. — Vol. 367. — P. 215–216.
12. Meade E.A., Smith W.L., DeWitt D.L. Differential inhibition of prostaglandin endoperoxide synthase (cyclooxygenase) isoenzymes by aspirin and other non-steroidal anti-inflammatory drugs // J. Biol. Chem. — 1993. — Vol. 268. — P. 6610–6614.
13. Ancian P., Lambeau G., Mattei M.G., Lazdunski M. The human 180-kDa receptor for secretory phospholipases A2: molecular cloning, identification of a secreted soluble form, expression, and chromosomal localization // J. Biol. Chem. — 1995. — Vol. 270. — P. 8963–8970.
14. Perttunen K., Kalso E., Heinonen J., Salo J. IV diclofenac in post-thoracotomy // Br. J. Anaesth. — 1992. — Vol. 68. — P. 474–480.
15. Morrison B.W., Christensen S., Yuan W. et al. Analgesic effect of the cyclooxygenase-2-specific inhibitor rofecoxib in post-dental surgery pain: a randomized control trial // Clin. Ther. — 1999. — Vol. 21. — P. 943–953.
16. Olofsson C.I., Legeby M.H., Nygards E.B., Ostman K.M. Diclofenac in the treatment of pain after ceasarean delivery:an opioid saving strategy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2000. — Vol. 88. — P. 143–146.
17. Desjardins P.J., Grossman E.H., Kuss M.E. et al. The injectable cyclooxygenase-2-specific inhibitor parecoxib sodium has analgesic efficacy when administered preoperatively // Anesth. Analg. — 2001. — Vol. 93. — P. 721–727.
18. Hawkey C.J. COX-2 inhibitors // Lancet. — 1999. — Vol. 353. — P. 307–314.
19. Engelhardt G. Pharmacology of meloxicam, a new non-steroidal anti-inflammatory drug with an improved safety profile through preferential inhibition of COX-2 // Br. J. Rheumatol. — 1996. — Vol. 35. — P. 4–12.
20. Davies N.M., Skjodt N.M. Clinical pharmacokinetics of meloxicam // Clin. Phamacokinet. — 1999. — Vol. 36. — P. 115–126.
21. Noble S., Balfour J.A. Meloxicam // Drugs. — 1996. — Vol. 51. — P. 424–430.
22. Narjes H., Turck D., Busch U. et al. Pharmacokinetics and tolerability of meloxicam after i.m. administration // Br. J. Clin. Pharmacol. — 1996. — Vol. 41. — P. 135–139.
23. Mathews K.A., Pettifer G., Foster R., Mc Donell W. Safety and efficacy of preoperative administration of meloxicam, compared with that of ketoprofen and butorphanol in dogs undergoing abdominal surgery // Am. J. Vet. Res. — 2001. — Vol. 62. — P. 882–888.
24. Laine L., Harper S., Simon T. et al. A randomized trial comparing the effect of rofecoxib, a cyclooxygenase-2 inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal mucosa of patients with osteoarthritis // Gastroenterology. — 1999. — Vol. 117. — P. 776–783.
25. Simon L.S., Weaver A.L., Graham D.Y. et al. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized control trail // JAMA. — 1999. — Vol. 282. — P. 1921–1928.
26. Hawkey C., Kahan A., Steinbruck K. et al. Gastrointestinal tolerability of the COX-2 inhibitor, meloxicam in osteoarthritis patients: the meloxicam large scale international study safety assessment // Br. J. Rheumatol. — 1998. — Vol. 37. — P. 937–945.

Полный список литературы, включающий 34 пункта, находится в редакции.
http://caribbean.scielo.org
Поделиться с друзьями: