Аутоиммунный гастрит: спорные вопросы патогенеза, проблемы диагностики и терапии

О.Г. Гапонова, ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины», г. Харьков

Аутоиммунный гастрит (АИГ) является редкой и малоизученной патологией. Его относят к «другим» видам гастритов, о его наличии чаще судят по наличию осложнений, таких как пернициозная анемия, возникающих уже на поздней стадии развития заболевания. Диагностику существенно затрудняет отсутствие выраженных клинических симптомов, которые могут маскироваться проявлениями других аутоиммунных заболеваний, часто сочетающихся с АИГ.

Впервые о случае аутоиммунного атрофического гастрита сообщил Томас Аддисон. В 1849 г. он описал «выдающуюся форму анемии», позднее названную пернициозной. В 1860 г. Флинт связал ее развитие с атрофией слизистой оболочки желудка. Успешное лечение сырой печенью позволило предположить, что мегалобластная анемия была вызвана недостаточностью внешнего (витамин В12) и внутреннего фактора Кастла в желудочном соке. Открытие антител ко внутреннему фактору Шварцем в 1960 г. и антител к париетальным клеткам Ирвином и соавторами в 1962 г. обосновало иммунологическую природу атрофического гастрита, приводящего к пернициозной анемии [14]. McIntyre и соавторы в 1965 г. подтвердили наличие АИГ у пациентов с пернициозной анемией, у которых наблюдались гистаминустойчивая ахлоргидрия, атрофия слизистой оболочки желудка и антитела ко внутреннему фактору [2]. В 1973 г. австралийские исследователи R.G. Strickland и J.R. Mackay в своей гистологической классификации выделили два основных типа хронического гастрита (ХГ) — гастрит А и В, из которых гастрит А является аутоиммунным [9].

АИГ — это хронический атрофический гастрит, затрагивающий кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки желудка. Он ассоциирован с наличием циркулирующих в крови антител к париетальным клеткам (АПК), внутреннему фактору Кастла и дефицитом самого фактора. АИГ развивается много лет, характерными его симптомами являются гипо-, а затем и ахлоргидрия — результат атрофии париетальных клеток и пернициозная анемия как следствие продукции антител ко внутреннему фактору [2].

АИГ встречается значительно реже других гастритов. По данным одних исследователей, его доля среди всех ХГ составляет не более 1%; другие авторы утверждают, что частота аутоиммунных ХГ колеблется от 5 до 15% [7, 8, 10]. Установлено, что у больных АИГ риск развития рака желудка в 2,9 раза выше по сравнению со здоровыми лицами того же возраста и пола [7]. По данным De Block и соавторов, у 10% больных АИГ может предрасполагать к развитию желудочных карциноидов или аденокарциномы [14]. В исходе АИГ часто развивается пернициозная анемия, или болезнь Аддисона–Бирмера, обусловленная дефицитом витамина В12, распространенность которой среди лиц в возрасте от 60 лет и старше составляет 2,7% у женщин и 1,4% у мужчин. В 50% случаев у таких больных определяются АПК слизистой оболочки желудка [6]. Время прогрессии от атрофического гастрита к выраженной пернициозной анемии может охватить несколько лет [10, 25].

Риск развития АИГ повышается с возрастом. В общей популяции серопозитивность по АПК увеличивается с 2,5% на третьем десятилетии жизни до 12% — на восьмом. Антитела к обкладочным клеткам находят у 20% лиц старше 60 лет. Некоторые авторы указывают на преобладание серопозитивности по АПК у женщин, что требует дальнейших подтверждений [14].

Генетическая предрасположенность к АИГ/пернициозной анемии обосновывается семейными случаями заболевания, серопозитивностью по АПК и наличием АИГ у 20–30% родственников больных пернициозной анемией. Вероятна связь АИГ с определенными гаплотипами HLA (HLA-B8 и HLA-DR3), однако подобная связь для пернициозной анемии представляется сомнительной. Существуют единичные сообщения о связи пернициозной анемии с гаплотипами HLA-DR4, -DR2 и -DR5 [14].

АИГ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Частота АИГ увеличивается в 3–5 раз у больных сахарным диабетом 1-го типа и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы [14]. АИГ и пернициозная анемия встречаются у 10% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом. АПК выявляют у 22% больных диффузным токсическим зобом, у 32–40% пациентов с гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита. Пернициозная анемия регистрируется у 4% больных сахарным диабетом 1-го типа, у 2–12% больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (у 2% — диффузным токсическим зобом и 4–12% — аутоиммунным тиреоидитом), 6–25% пациентов с болезнью Аддисона, 9% с первичным гипопаратиреозом и 3–8% больных витилиго. Кроме того, более чем у 50% больных АИГ/пернициозной анемией выявляют антитела к тиреопероксидазе, что предполагает наличие перекрестной иммунологической реактивности. В подтверждение этого был найден гомологичный 11-аминокислотный пептидный остаток в составе тиреопероксидазы и антигена париетальных клеток, Н+/К+-АТФ-азы [5, 12, 14].

АИГ также может являться одним из компонентов аутоиммунных полигландулярных синдромов (АПГС).

АПГС типа 1 предполагает следующие основные компоненты: хронический генерализованный гранулематозный кандидоз (кандидоз кожи и слизистых оболочек), гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность. Диагноз устанавливают при наличии любых двух заболеваний. К другим компонентам относятся: первичный гипотиреоз, хронический активный гепатит, синдром нарушенного всасывания, первичный гипогонадизм (первичная надпочечниковая недостаточность), витилиго, алопеция [1]. Распространенность АПГС-1 составляет 1 случай на 10–20 тыс. населения в Финляндии, Иране и Сардинии, очень редко — в других регионах [27]; заболеваемость составляет 1:100 000 в год [18]. АПГС-1 обычно возникает уже в грудном возрасте. Наиболее частое первое его проявление — кандидоз. Аллели HLA не детерминируют предрасположенность к АПГС данного типа. При АПГС типа 1 АИГ встречается в 13–27% случаев, пернициозная анемия — в 0–15% [12, 13, 23].

Более изучен АПГС типа 2 (синдром Шмидта), к обязательным компонентам которого относятся: первичная надпочечниковая недостаточность (у всех больных), поражения щитовидной железы — аутоиммунный тиреоидит (у 95–97% больных) или диффузный токсический зоб (3–5%); к частым — сахарный диабет 1-го типа (40–50%), первичный гипогонадизм (20–30%), миастения (20–30%), витилиго (15–25%), а также целиакия, алопеция, синдром мышечной скованности, серозиты, тимома [1]. Распространенность и заболеваемость АПГС-2 составляют 1 случай на 20 000 населения и 1–2:10 000 в год соответственно [18, 27].

АПГС-2 обычно поражает людей в возрасте 20–40 лет. Генетическим маркером предрасположенности к аутоиммунному полигландулярному синдрому 2-го типа является гаплотип HLA-DR3, HLA-DQB1*0201. При АПГС-2 неэндокринные аутоиммунные заболевания встречаются реже, чем при АПГС типа 1. Они чаще всего ассоциированы с наличием соответствующих серологических маркеров, однако иногда наличие аутоантител предшествует появлению клиники заболевания. При данном типе АПГС АИГ с пернициозной анемией или без нее встречаются у 4,5–11% пациентов (по данным Betterle и соавторов, встречаемость АИГ у больных АПС-2 составила 11%, пернициозной анемии — 1%) [12, 23].

Многие авторы считают выявление доклинических стадий гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности и АИГ одной из главных задач ведения больных АПГС 1-го и 2-го типов и их родственников [1].

Также выделяют АПГС типов 3 и 4. АПГС-3 по оригинальной классификации Neufeld и Blizzard определяется как ассоциация клинических проявлений аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и одного или более других аутоиммунных заболеваний. Сочетание аутоиммунного заболевания щитовидной железы с АИГ и/или пернициозной анемией расценивают как АПГС типа 3b. АПГС-4 считается редким синдромом, включающим комбинации аутоиммунных заболеваний, не соответствующие критериям вышеуказанных трех типов, т.е. исключающие основные диагностические критерии АПГС типов 1 и 2 (хронический кандидоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет 1-го типа) [12].

Патогенез АИГ до конца не изучен. Считается, что в основе этого заболевания лежит воспаление фундального отдела желудка в результате поражения аутоантителами к париетальным клеткам, что приводит к их атрофии. При АИГ антитела к париетальным клеткам и продукту их секреции — внутреннему фактору Кастла определяются в плазме и желудочном соке [15].

Аутоантитела против микросомальных антигенов париетальных клеток встречаются при таких заболеваниях, как сахарный диабет 1-го типа, тиреоидит, болезнь Аддисона. В то же время, цитотоксические аутоантитела против париетальных клеток специфичны для АИГ. Аутоантитела к микросомальным элементам париетальных клеток являются органо- и клеточноспецифичными. Они связываются с микроворсинками внутриклеточной системы канальцев париетальных клеток. Среди АПК желудка есть антитела к гастринсвязывающим белкам, блокирующие рецепторы гастрина. У 30% больных АИГ выявляются антитела к Н+/К+-АТФазе, обеспечивающей функцию протонового насоса при секреции кислоты, способные блокировать его функцию. Установлена связь между уровнем АПК и степенью ингибиции данного фермента, что свидетельствует о ведущей патогенетической роли аутоантител к Н+/К+-АТФазе в развитии гипо- и ахлоргидрии при АИГ [11]. Титры АПК прямо коррелируют с тяжестью атрофии тела желудка и обратно пропорциональны концентрации париетальных клеток [14].

Желудочная Н+/К+-АТФаза — органспецифический фермент, главный белок мембран секреторных канальцев париетальных клеток, участвующий в продукции соляной кислоты. Желудочная Н+/К+-АТФаза ответственна за секрецию водородных ионов обкладочными клетками в обмен на ионы калия. Этот энзим является основным белком мембраны выстилки секреторных канальцев обкладочных клеток. Изменения, характерные для АИГ, индуцируются CD4 Т-клетками, которые распознают субъединицу желудочной Н+/К+-АТФазы. Иммунопатология АИГ обусловлена нарушением нормальных метаболических путей регенерации слизистой оболочки в большей степени, чем истощением париетальных и зимогенных клеток на конечных стадиях развития. CD4+CD25+-регуляторные Т-клетки были впервые описаны при экспериментальном АИГ [16]. Аутоантитела и CD8 Т-клетки, по-видимому, не имеют роли в происхождении гастрита. Продукция аутоантител служит для формирования специфического гастритогенного клона Т-клеток, так как Т-клетки, реагирующие на желудочный антиген, были обнаружены только в лимфатических узлах в непосредственной близости от желудка. Более того, при активной передаче клеток гастритогенного CD4 Т-клеточного клона сингенным мышам линии nude у них развивался АИГ без производства аутоантител к обкладочным клеткам [6].

Известно также, что гастрин содержит ряд потенциально активных центров, имеющих структуры, свойственные тимусным гормонам. После тимэктомии у трехдневных BALB/c мышей развивается АИГ, связанный с CD4 Т-клетками и характеризующийся инфильтрацией слизистой оболочки аутоантителами и потерей обкладочных клеток. У этих мышей вырабатываются аутоантитела к протонным помпам париетальных клеток желудка, Н+/К+-АТФазе, а аберрантная экспрессия Н+/К+-АТФазы в тимусе новорожденных мышей предотвращает индукцию заболевания после тимэктомии. Кроме того, в эксперименте была показана роль молекул адгезии, в частности мукоза-ассоциированных молекул клеточной адгезии-1 (MAdCAM-1), и интегринов в развитии АИГ [15]. Дальнейшее изучение Н+/К+-АТФаза-реактивных и аутореактивных популяций Т-клеток может выявить факторы, которые нарушают толерантность периферических Т-клеток и приводят к развитию органоспецифических аутоиммунных заболеваний [24].

Одна из гипотез предполагает, что постнеонатальная тимэктомия у мышей лишает лимфоидную ткань возможности влиять на регуляцию уровня кальция в крови с помощью тимусных гормонов, а развитие АИГ можно определить как действие лимфоидной ткани, направленное на восстановление такой возможности. Развитие АИГ с продукцией аутоантител к Н+/К+-АТФазе и потерей обкладочных клеток приводит к гипергастринемии и направлено, в конечном итоге, на снижение уровня кальция в крови, также как и при аутоиммунном гипопаратиреоидизме [6].

АИГ в результате постнеонатальной тимэктомии также связывают с отсутствием регуляторных Т-клеток. Присутствие специфических гастритогенных клонов Т-клеток определяет чувствительность к данному заболеванию. Экспансия клонов подобных клеток в условиях лимфопении приводит к уменьшению соотношения Т-регуляторов/Т-эффекторов, что недостаточно для контроля развития гастрита. Наличие гастритогенных клонов определяется количеством желудочных антигенов, экспрессируемых в неонатальном тимусе [20]. В эксперименте АИГ был индуцирован у мышей в неонатальный период путем введения циклоспорина А, который вызывает селективный дефицит Т-регуляторов; его развитие на фоне приема циклоспорина удавалось предотвратить с помощью введения инокулята Т-клеток селезенки от сингенных мышей [12].

Остаются неясными отношения между инфекцией Helicobacter pylori (H. pylori) и АГ. Инфицированность H. pylori среди пациентов с АИГ составляет не более 20%, однако даже у этих больных инфекция H. pylori может рассматриваться в качестве триггерного фактора для запуска аутоиммунного воспаления [7].

В оболочке бактерии Н. pylori предполагается наличие антигена, откладывающегося на эпителиальных клетках слизистой оболочки желудка. Остается неясным механизм привлечения его к образованию АПК. В некоторых случаях антитела к Н. pylori могут действовать как антижелудочные антитела и вести к атрофическому аутоиммунному гастриту. АПК у H. рylori-инфицированных взрослых пациентов обнаруживаются, по данным разных авторов, в 20–50% случаев. Однако корреляция между H. pylori и АПК не была доказана. Более того, не было выявлено корреляционной связи, или она была отрицательной, между инфицированностью H. pylori и степенью атрофии тела желудка. В эксперименте на мышах инфекция H. pylori, напротив, ингибировала развитие АИГ [11, 14]. Th2-иммунный ответ и трансформирующий фактор роста-β в желудочном микроокружении могут участвовать в ингибиторном эффекте инфекции H. pylori на развитие АИГ, в котором Th1-клеточный ответ играет важную роль [17].

С другой стороны, эрадикация H. pylori у больных с наличием антижелудочных антител приводила к элиминации этих антител у части пациентов [11, 14].

Инфекция H. pylori может индуцировать появление антител, которые перекрестно реагируют на антигены париетальных клеток и могут представлять возможный этиологический фактор в патогенезе АИГ. Однако эта взаимосвязь остается гипотетической и требует серьезных доказательств [14].

Кроме возможности ассоциации инфекции Н. pylori с АИГ имеются указания на персистенцию вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ) как возможного этиологического фактора развития АИГ у детей. При хронической ВЭБ-инфекции АИГ встречается статистически достоверно чаще (48,6%), чем без нее (12,1%). Среди пациентов с АИГ 93,1% — имеют хроническую ВЭБ-инфекцию. При этом важно не само наличие хронической ВЭБ-инфекции, а ее активность, так как в латентную фазу АПК желудка встречаются в 14,3% случаев, тогда как в активную фазу — в 64,5%. Еще более важным этиологическим фактором развития АИГ является наличие ДНК ВЭБ в биоптатах слизистой оболочки желудка, при наличии которой АИГ встречается в 88,6%, тогда как при отсутствии ДНК ВЭБ в слизистой оболочке желудка у пациентов с хронической ВЭБ инфекцией — в 22,4%. При наличии хронической ВЭБ инфекции в сочетании с инфекцией Н. pylori АИГ диагностируется в 56,1% случаев; без инфекции Н. pylori — в 40,7%. При наличии ДНК ВЭБ в слизистой оболочке желудка в сочетании с инфекцией Н. pylori АИГ развивается в 89,7% случаев, без инфекции Н. pylori — в 86,7% [3].

Для АИГ характерно поражение тела и дна желудка, где развивается атрофия желез. У таких больных наблюдается гиперплазия гастринпродуцирующих клеток, связанная с нарушением отрицательной обратной связи между рН желудочного сока и выработкой гастрина. Из-за ахлоргидрии G-клетки подвергаются постоянной стимуляции, что влечет за собой гипергастринемию [6, 9].

Основным фактором в морфогенезе хронического АИГ является нарушение дифференциации эпителия, которое связывают с действием АПК желудка. Цитотоксичность циркулирующих аутоантител не доказана. АПК желудка могут оказывать специфическое цитотоксическое действие на париетальные клетки с помощью комплемента. При этом предполагается, что часть АПК обладает способностью связывать комплемент, вследствие чего они участвуют в деструкции слизистой оболочки желудка, оказывая антителозависимый и клеточноопосредованный цитотоксический эффект. При АИГ имеет место атрофия желудочных желез, ограниченная кислотопродуцирующей зоной при обычно интактной слизистой оболочке антрального отдела желудка [6]. В фундальном отделе развивается тяжелый атрофический гастрит с гибелью специфических желез, замещающихся псевдопилорическими железами и кишечным эпителием. В отличие от гастрита типа В антральный отдел желудка сохраняет свое строение. Однако у 36% пациентов атрофический фундальный гастрит сочетается с антральным, который может быть не только поверхностным, но и атрофическим. Этот факт можно расценить или как особенность течения АИГ, или как сочетание его с гастритом типа В. Однако при антральном гастрите на фоне АИГ у больных с пернициозной анемией вирус H. pylori, являющийся основной причиной гастрита типа В, обнаруживают лишь в 6,5% случаев. Это свидетельствует в пользу того, что антральный гастрит при пернициозной анемии может быть аутоиммунным, хотя аутоантитела к пилорическим железам не описаны [11].

Гистологически при АИГ определяется мононуклеарный инфильтрат в подслизистой оболочке, простирающийся в собственную пластинку между желудочными железами, который включает в себя плазматические клетки, Т-клетки и большую популяцию не-Т-клеток (вероятно, В-клетки). Инфильтрирующие плазмоциты выделяют антитела к антигенам париетальных клеток и внутреннему фактору. Распространение клеточного инфильтрата в слизистую оболочку сопровождается дегенеративными изменениями в обкладочных и пепсинсекретирующих клетках. Большинство Т-клеток экспрессировало перфорин-опосредованную цитотоксичность против антигенпредставляющей клетки и вызывало Fas-Fas-лиганд-опосредованный апоптоз в целевых клетках [6].

В начальной фазе заболевания лимфоциты окружают отдельные париетальные клетки и вытесняют их из кислотопродуцирующих желез. По мере прогрессирования заболевания (в течение 2–3 десятилетий) кислотопродуцирующие железы слизистой оболочки желудка могут быть полностью замещены железами пилорического («пилорическая» метаплазия) и кишечного типов. На этой стадии воспалительная инфильтрация становится менее выраженной. В исходе заболевания у пациентов с классической пернициозной анемией могут сохраняться остаточные островки париетальных и главных клеток, однако их число резко снижено. Часто развивается гиперплазия энтерохромаффинных клеток, выявляются микрокарциноиды и гиперпластические полипы [10].

Гастрит данного типа склонен к ускоренному прогрессированию, особенно в стадиях тяжелого поражения и у больных старше 50 лет. Прогрессирование идет в 20 раз быстрее, чем в популяции [9].

Клинические проявления АИГ обнаруживаются, когда масса париетальных клеток падает ниже критической точки и желудок становится неспособным продуцировать в достаточных количествах соляную кислоту, пепсиногены и внутренний фактор. В развернутой стадии заболевания у большинства пациентов имеет место ахлоргидрия, но при наличии умеренного числа оставшихся париетальных клеток наблюдается гипохлоргидрия. У пациентов с атрофией кислотопродуцирующих желез и ахлоргидрией развивается гипергастринемия, выраженность которой коррелирует с тяжестью повреждения слизистой оболочки. Гибель главных клеток ведет к снижению содержания пепсина в желудочном соке и пепсиногенов в крови.

Жалобы больных АИГ обычно малоспецифичны. Пациенты жалуются на тяжесть в желудке, и его переполнение после приема пищи. Боль в области желудка встречается значительно реже. После еды возникает отрыжка воздухом, с течением времени у отрыжки появляется горький или тухлый привкус. Аппетит постепенно снижается; при выраженной атрофии слизистой оболочки и снижении секреторной функции желудка может возникнуть значительное похудение. Со стороны кишечника больного беспокоит урчание, бульканье в животе, может возникать запор, сменяющийся поносом. Иногда после приема пищи может возникать слабость, потливость, головокружение. С течением времени может развиться гиповитаминоз А и С [8, 10].

У пациентов с развернутым АИГ может наблюдаться железодефицитная анемия. Гипохромная анемия (у 15% пациентов) может быть вызвана ахлоргидрией, так как соляная кислота важна для абсорбции негемового железа, составляющего две трети необходимого суточного количества железа у лиц, придерживающихся «западного типа питания» [10].

Пернициозная анемия является заболеванием, манифестирующим в пожилом возрасте при мегалобластной анемии и предполагающим начало заболевания за много лет до развития клинически значимой недостаточности кобаламина посредством аутоиммунных механизмов, направленных против париетальных клеток [26]. В связи с повышенной потребностью в железе в молодом возрасте и у половозрелых женщин дефицит железа может предшествовать дефициту кобаламина в течение многих лет до тех пор, пока не станет критичной потеря внутреннего фактора у тех больных, у которых развивается типичная пернициозная анемия [10, 22, 25].

АИГ является фактором риска развития гиперпластических и аденоматозных полипов, карцином и эндокринных опухолей. Иногда значительная гипергастринемия приводит к гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток и карциноидам желудка. Последние могут подвергаться обратному развитию после удаления G-клеток при антрумэктомии [4]. Множественные полипы, выявляемые у 20–40% пациентов с пернициозной анемией, располагаются преимущественно на широком основании и имеют небольшие размеры. Большинство из них — гиперпластические, однако могут содержать очаги дисплазии. Известно, что у больных пернициозной анемией риск развития рака желудка повышен в 3 раза, а карциноидных опухолей желудка — в 13 раз. Трофическое воздействие гастрина может быть ответственно за эволюцию эндокринных клеток от гиперплазии до неоплазии [10].

При АИГ хроническая гипергастринемия стимулирует пролиферацию энтерохромаффинных клеток с развитием клеточной гиперплазии, дисплазии и желудочных карциноидов. Циркулирующий хромогранин А, являющийся маркером нейроэндокринных опухолей, отражает гистологическую степень поражения энтерохромаффинных клеток у пациентов с АИГ, однако специфичность метода слишком низка для дифференциации пациентов с желудочными карциноидами [21].

Диагноз АИГ должен быть подтвержден комбинацией гистопатологических и серологических исследований. Должно быть выполнено по крайней мере по две биопсии из большой кривизны желудка и его антрального отдела. Сочетание тяжелого атрофического гастрита тела желудка (с хроническим воспалением, частичной или полной потерей массы париетальных клеток, кишечной и пилорической метаплазией) с интактной слизистой оболочкой антрального отдела желудка патогномонично для АИГ [10].

АПК определяются методом иммунофлюоресцентного окрашивания цитоплазмы париетальных клеток желудка. Однако Karlsson и соавторы показали, что иммуноферментный метод определения антител к Н+/К+-АТФазе в 10 раз более чувствителен, чем иммунофлюоресцентный, и обладает высокой специфичностью. Современные иммуноферментные наборы имеют чувствительность и специфичность 85–93% и 80–85% соответственно. АПК определяются у 60–90% больных АИГ и/или пернициозной анемией. Среди антител ко внутреннему фактору выделяют два типа: І тип блокирует связывание витамина В12 со внутренним фактором, таким образом препятствуя транспорту витамина В12 из желудка в место абсорбции в терминальном отделе слепой кишки. Антитела ко внутреннему фактору І типа встречаются у 70% больных пернициозной анемией. Аутоантитела ІІ типа не влияют на транспорт витамина В12; их обнаруживают у 30–40% пациентов с пернициозной анемией [14].

Определение АПК считается оптимальным скрининговым тестом для АИГ и/или пернициозной анемии. Определение антител ко внутреннему фактору является резервной методикой для подтверждения диагноза, а также может быть использовано у лиц с наличием других антител, перекрестно реагирующих с АПК. Уровень витамина В12 не коррелирует с титрами аутоантител [19].

Гипергастринемия, выявляемая практически у всех пациентов, является результатом стимуляции гастринпродуцирующих G-клеток в условиях ахлоргидрии. Уровень гастрина в сыворотке почти такой же высокий, как при синдроме Золлингера-Эллисона. Уровень гастрина в сыворотке при АИГ с ахлоргидрией или выраженной гипохлоргидрией повышается даже в отсутствие болезни Аддисона-Бирмера. Уровень гастрина сыворотки отрицательно коррелирует с кислотопродукцией и положительно — со степенью атрофии тела желудка и уровнем АПК. Низкая концентрации пепсиногена І (< 20 нг/мл), развивающаяся в результате гибели главных клеток, является чувствительным и специфичным индикатором атрофического гастрита [4, 14].

Этиопатогенетическая терапия АИГ не разработана. Стандартным заместительным лечением являются регулярные ежемесячные инъекции витамина В12 в дозе 100 мкг для коррекции его дефицита. Наиболее частым режимом поддерживающей терапии являются инъекции В12 по 1 000 мкг каждые 3 месяца [10]. Классическая схема лечения предполагает ежедневные внутримышечные инъекции витамина В12 в дозе 100 мкг в течение 1 недели, с дальнейшим ежемесячным введением 100 мкг. В тяжелых случаях парентеральное введение 1000 мкг в день в течение 1 недели, с дальнейшим назначением 1000 мкг в неделю в течение 1 месяца, затем — ежемесячно внутримышечные инъекции 1000 мкг [14].

Доказано, что эрадикационная терапия у этой категории пациентов ассоциируется с уменьшением активности и выраженности гастрита и в 80% случаев обеспечивает отсутствие прогрессирования атрофии слизистой оболочки желудка при наблюдении на протяжении 2 лет. Таким образом, проведение эрадикации у пациентов с АИГ при наличии H. pylori является важным аспектом лечения этого заболевания. Кроме того, схема терапии АИГ должна включать лечение диспептического синдрома с применением в дебюте заболевания антисекреторных препаратов и прокинетиков. В комплекс лечения АИГ включают также обволакивающие лекарственные средства, а при формировании секреторной недостаточности используют средства заместительной терапии [7].

Таким образом, АИГ и пернициозная анемия представляют собой одну из наименее изученных и прогностически неблагоприятных проблем аутоиммунитета. Более того, их частота увеличивается в 3–5 раз у лиц с аутоиммунными поражениями других органов и систем. В клиническом отношении течение АИГ не имеет патогномоничных признаков и проявляется на поздних стадиях заболевания в виде гематологических и онкологических осложнений. Возможные негативные последствия заболевания обусловливают необходимость скрининга, периодического проведения гастроскопии и биопсии, ранней диагностики, профилактики и/или лечения. АПК являются достоверным и относительно ранним маркером АИГ, а также осложняющих его пернициозной и железодефицитной анемий. У таких больных также следует ежегодно определять уровни гастрина, железа, витамина В12 и проводить развернутый анализ крови. Своевременное лечение пациентов с серопозитивностью по АПК и/или аутоиммунным гастритом способно улучшить прогноз. Понимание современных сведений об аутоиммунном гастрите является ключом к развитию новых терапевтических стратегий, варьирующих от восстановления толерантности к замедлению прогрессирования аутоиммунных процессов, что поможет сделать рациональный выбор в лечении аутоиммунной гастропатии.

Литература

1. Айзенбарт Д. Глава 49. Аутоиммунные полигландулярные синдромы// Эндокринология/ Под ред. Н. Лавин. — 1999. — Практика. — 1128 с.
2. Аутоиммунный гастрит у детей/ Звягин А.А., Почивалов А.В., Платонова В.А. и др.// Науч.-мед. вестн. ВГМА им. Н.Н. Бурденко. — Т. 1, № 2. — http://www.vsma.ac.ru/publ/vest/N_2/Site/index_1.html3
3. Волынец Г.В. Клинические и диагностические особенности и принципы терапии аутоиммунного гастрита у детей// Дет. гастроэнтерол. — 2005. — № 3. — C. 33–37.
4. Гастрит типа A (аутоиммунный гастрит)/ Биология и медицина. — http://medbiol.ru/medbiol/har3/000dbde9.htm.
5. Гастроэнтерология в вопросах и ответах. Глава 70. Эндокринные заболевания и желудочно-кишечный тракт. — http://aorta.ru/gastroenteronlogos/070.shtml.
6. О кальциевом гомеостазе. — http://www.acugyn1.narod.ru/calcium.htm.
7. Современный взгляд на проблему хронического гастрита: главная цель терапии — профилактика рака желудка// Здоров'я України. — 2009. — № 10. — С. 45.
8. Хронический аутоиммунный гастрит. — http://gastroenterology.eurodoctor.ru/autoimmune_gastritis.
9. Хронический гастрит. — http://dapamojnik.by.ru/patan/patan_l_4_.shtml.
10. Хронический гастрит: диагностика и лечение/ Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Илларионова Ю.В. и др.// Фарматека. — 2009. — № 8. — С. 50–54.
11. Этиологическая характеристика основных типов хронического гастрита у детей/ Волынец Г.В., Гаранжа Т.А., Сперанский А.И. и др.// Рус. мед. журн. Детская гастроэнтерология и нутрициология. — 2005. — Т. 13, № 18. — С. 1208–1214.
12. Betterle C., Dal Pra C., Mantero F., Zanchetta R. Autoimmune Adrenal Insufficiency and Autoimmune Polyendocrine Syndromes: Autoantibodies, Autoantigens, and Their Applicability in Diagnosis and Disease Prediction// Endocrine Reviews. — 2002. — Vol. 23, № 3. — P. 327–364.
13. Betterle C., Greggio N.A., Volpato M. Autoimmune Polyglandular Syndrome Type 1// J. Clin. Endocrinol. & Metab. — 1998. — Vol. 83, № 4. — Р. 1049–1055.
14. de Block C.E.M., De Leeuw I.H., Van Gaal L.F. Autoimmune Gastritis in Type 1 Diabetes: A Clinically Oriented Review// J. Clin. Endocrinol. & Metab. — 2008. — Vol. 93, № 2. — P. 363–371.
15. Homing and adhesion molecules in autoimmune gastritis/ Barrett S.P., Riordon A., Toh B.H. et al.// J. Leukoc. Biol. — 2000. — Vol. 67. — P. 169–173.
16. Immunopathogenesis, loss of T cell tolerance and genetics of autoimmune gastritis/ van Driel I.R., Baxter A.G., Laurie K.L. et al.// Autoimmunity Reviews. — 2002. — Vol. 1, № 5. — P. 290–297.
17. Inhibitory effects of Helicobacter pylori infection on murine autoimmune gastritis/ Ohana M., Okazaki K., Oshima C. et al.// Gut. — 2003. — Vol. 52. — P. 1102–1110.
18. Kahaly G. J. Polyglandular autoimmune syndromes// Eur. J. of Endocrinology. — 2009. — Vol. 161. — P. 11–20.
19. Limited value of testing for intrinsic factor antibodies with negative gastric parietal cell antibodies in pernicious anaemia/ Khan S., Del-Duca C., Fenton E. et al.// J. Clin. Pathol. — 2009. — Vol. 62. — P. 439–441.
20. Pathogenic Effector T Cell Enrichment Overcomes Regulatory T Cell Control and Generates Autoimmune Gastritis/ Monteiro J.P., Farache J., Mercadante A.C. et al.// The J. of Immunology. — 2008. — Vol. 181. — P. 5895–5903.
21. Plasma chromogranin A in patients with autoimmune chronic atrophic gastritis, enterochromaffin-like cell lesions and gastric carcinoids/ Peracchi M., Gebbia C., Basilisco G. et al.// Eur. J. of Endocrinology. — 2005. — Vol. 152. — P. 443–448.
22. Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia/ Hershko C., Hoffbrand A.V., Keret D. et al.// Haematologica. — 2005. — Vol. 90, № 5. — P. 585–595.
23. Sindrome pluriglandular autoinmune. Revisiоn/ Molina M.J., Guillen Ponce G.C., Guirado Risueno M. et al.// An. Med. Interna (Madrid). — 2007. — Vol. 24, № 9. — P. 445–452.

Полный список литературы, включающий 27 пунктов, находится в редакции.

Поделиться с друзьями: