Разделы: Терапия |

Тромбоэмболия легочной артерии: диагностическая и лечебная тактика Взгляд терапевта

Ю.М. Мостовой, Т.В. Константинович, Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

2_03.jpgТромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это внезапная закупорка артериального русла легких тромбом (эмболом), который образовался в венозной системе, правом желудочке или правом предсердии сердца, или другим материалом, попавшим в сосуды системы легочного кровообращения (капли жира, костного мозга, опухолевые клетки, воздух, паразиты, фрагменты катетера и др.), в результате чего прекращается кровоснабжение легочной паренхимы.
Проблема ТЭЛА является одной из наиболее актуальных в клинике заболеваний внутренних органов и в хирургической практике. В последние годы наблюдается существенное увеличение смертности от ТЭЛА, которая, по данным разных авторов, достигает 5-12%. ТЭЛА – третья по частоте причина смерти населения в результате сердечно-сосудистой патологии (после ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта); распознанная ТЭЛА – причина госпитализаций около 250 тыс. больных (12% всех госпитализаций), что приводит к летальному исходу у 50-140 тыс. пациентов в мире. В Украине ТЭЛА осложняет 0,1-0,3% хирургических оперативных вмешательств и диагностируется в 12% всех случаев аутопсий, а у больных пожилого и старческого возраста по причине сердечно-сосудистых заболеваний – более чем в 20% случаев. 
Ежегодно от ТЭЛА умирают 0,1% населения земного шара. Летальность среди больных, не получавших антитромботическую терапию, – 30-40%; при массивных ТЭЛА – более 70%, даже в случае адекватной терапии. ТЭЛА – довольно сложная для диагностики патология, при жизни пациентов она диагностируется лишь в 25% случаев; 18% летальности приходится на хирургическую патологию, 82% – на терапевтическую. По результатам патологоанатомических исследований, даже в современных клиниках мира правильный диагноз устанавливается лишь в 25-28% случаев [N. Schulger еt al., 1994]. Гипердиагностика ТЭЛА происходит в 65% случаев, летальный исход по причине отсутствия лечения достигает 30%, при массивных ТЭЛА – 70%, в случае рано начатой антикоагулянтной терапии снижается до 10%. Вероятность рецидивов ТЭЛА у нелеченных больных – 50%, половина из них умирают.

Нами [Ю.М. Мостовой, Т.В. Константинович, 2004] проведен ретроспективный анализ 2 260 историй болезней пациентов терапевтического и хирургического профилей, умерших в 1993-2002 годах, вскрытие которых производилось на базе патологоанатомического отделения городской клинической больницы № 1, центральной районной больницы г. Винницы и Винницкого областного онкологического госпиталя. При анализе историй болезней учитывали общее количество аутопсий, пол, возраст пациентов, характер посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов, определяя при этом процент их расхождения, распространенность ТЭЛА в структуре общей смертности, средние сроки развития ТЭЛА в соответствии с поступлением больного в стационар, изучали непосредственные причины и источники возникновения ТЭЛА.
Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:
• динамика распространенности ТЭЛА, как причины смерти, у больных терапевтического и хирургического профиля в 1993-2002 годы имеет волнообразный характер, колеблется от 3,3 до 12,2%; средний показатель распространенности ТЭЛА за 10 лет наблюдения, по нашим данным, составляет 5,3%;
• наблюдается рост показателя распространенности фатальных ТЭЛА среди пациентов терапевтических и хирургических стационаров в последние пять лет – с 36,4 до 69,6%;
• средний срок развития симптомов ТЭЛА, по нашим данным, – 6,1 ± 2,2 суток, отмечена тенденция к уменьшению срока развития ТЭЛА у больных терапевтического профиля и увеличению его у больных хирургического профиля по сравнению со средними показателями;
• общая частота расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов (диагноз ТЭЛА установлен при аутопсии) составляет 36,4%, этот показатель достоверно выше у лиц терапевтического профиля (77,3%) в отличие от лиц хирургического профиля (22,7%), что свидетельствует, во-первых, о полиморфности клинической картины ТЭЛА в клинике внутренних болезней, во-вторых, о низкой информированности и отсутствии настороженности у врачей терапевтических стационаров относительно прижизненного выявления, диагностики и лечения этой патологии;
• весомыми этиологическими факторами, которые послужили причиной развития фатальных симптомов ТЭЛА у больных терапевтического и хирургического профилей за последние 10 лет, были онкологические заболевания – 53,9%, тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей – 23,1%, атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца – 19%. У пациентов терапевтического профиля главной причиной развития фатальной ТЭЛА был ТГВ нижних конечностей – 41%, в меньшей степени атеросклеротическое поражение сосудов – 34,4%. У пациентов хирургического профиля превалировали онкологические заболевания внутренних органов – 88,3% случаев.
Сложившаяся ситуация связана с низкой информированностью врачей относительно данной патологии, а также с разнообразием ее клинических проявлений. В результате наблюдаются низкий уровень прижизненной диагностики ТЭЛА, которая, по данным разных авторов, составляет лишь 25%, а также отсутствие адекватного лечения в случае прижизненного установления диагноза. 
В Украине в настоящее время отсутствуют согласительные документы, касающиеся диагностики и стандартов лечения больных хирургического и терапевтического профиля с ТЭЛА, а также конкретные рекомендации по отбору больных, которые имеют высокую степень риска развития ТЭЛА для проведения профилактического лечения.

Этиология и патогенез ТЭЛА
Этиопатогенез ТЭЛА связан с триадой Р. Вирхова: повреждение эндотелия сосудистой стенки, состояние гиперкоагуляции и стаз венозной крови. Факторы риска венозных тромбозов и соответственно ТЭЛА приведены в таблице 1.
Важным представляется тот факт, что наиболее эмбологенными и опасными являются флотирующие тромбы вен нижних конечностей, которые имеют единую точку фиксации в дистальном отделе сосуда. Их возникновение обусловлено распространением процесса из вен относительно небольшого калибра в более крупные: из глубоких вен голеней – к подколенной, из большой подкожной вены – к бедренной, от внутренней подвздовшной – к общей, от общей подвздовшной – к нижней полой вене. Флотирующий тромб опасен еще и потому, что он не дает клинической картины подвздовшно-бедренного тромбоза, так как кровоток в этих венах сохраняется. В случае тромбоза подвздовшно-бедренного венозного сегмента риск развития ТЭЛА равен 40-50%, в случае тромбоза вен голеней – 1-5%. Тромбы, которые целиком обтурируют вены, редко бывают источниками ТЭЛА.
Локализация тромбоэмболов в сосудистой системе легких во многом зависит от их размеров, обычно эмболы задерживаются в местах деления артерий, что вызывает частичную или реже полную окклюзию дистальных ветвей легочной артерии. Характерно поражение легочных артерий обоих легких (65% случаев), которое вызвано повторной эмболизацией малого круга кровообращения и фрагментацией тромба в правом желудочке: в 20% случаев поражается лишь правое легкое, в 10% – только левое, причем нижние доли легких страдают в 4 раза чаще, чем верхние (рис. 1.).
Патогенез ТЭЛА включает два основных уровня: механическую обструкцию легочного сосудистого русла и гуморальные нарушения. У пациентов без предшествующих поражений сердца и легких давление в легочной артерии (ЛА) начинает возрастать при обструкции более 25% легочного сосудистого русла. Но, учитывая значительную резервную емкость малого круга кровообращения, выраженная легочная гипертензия появляется лишь в случае закупорки свыше 50% общей площади легочных сосудов. В случае окклюзии свыше 60% правый желудочек теряет способность эффективно осуществлять насосную функцию и быстро дилатируется, что может сопровождаться относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. При этом доминируют признаки острой правожелудочковой недостаточности, прежде всего набухание шейных вен и гепатомегалия. Вместе с тем, вследствие анатомического взаимодействия правого и левого желудочков сердца при перегрузке правого желудочка, межжелудочковая перегородка смещается в сторону левого желудочка, что усугубляет нарушение его диастолического наполнения. Внезапное уменьшение сердечного выброса в дальнейшем предопределяет развитие симптомов кардиогенного шока.
Распространенная тромбоэмболическая окклюзия артериального русла легких приводит к увеличению легочного сосудистого сопротивления, которое препятствует выбросу крови из правого желудочка, и происходит недостаточное заполнение левого желудочка. Затем развиваются легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность и тахикардия, снижаются сердечный выброс и АД.
Вследствие окклюзии ветвей ЛА появляется неперфузируемый, но вентилируемый участок легочной паренхимы («мертвое пространство»). Респираторные отделы легкого спадаются, развивается бронхиальная обструкция в зоне поражения. Одновременно снижается выработка альвеолярного сурфактанта, также способствующая развитию ателектаза легочной ткани, что проявляется уже на 1-2-м часу после прекращения легочного кровообращения. Возникает артериальная гипоксемия, усиливающаяся выбросом крови через дефект овального окна, которое начинает функционировать в условиях развившейся острой легочной гипертензии.
Действие гуморальных факторов не зависит от объема эмболической окклюзии легочных сосудов, поэтому обструкция менее 50% сосудистого русла может привести к выраженным нарушениям гемодинамики вследствие развития легочной вазоконстрикции. Это обусловлено гипоксемией, выбросом биологически активных веществ (серотонина, гистамина, тромбоксана и др.) из агрегантов тромбоцитов тромба, которые вызывают тахипноэ, легочную гипертензию и артериальную гипотонию.
В 10-30% случаев течение ТЭЛА осложняется инфарктом легкого. Поскольку легочная ткань обеспечивается кислородом через систему легочных, бронхиальных артерий и воздухоносных путей, наряду с эмболической окклюзией ветвей ЛА для развития инфаркта легкого необходимыми условиями являются снижение кровотока в бронхиальных артериях и/или нарушение бронхиальной проходимости. Поэтому чаще инфаркт легкого наблюдается в случае ТЭЛА, которая осложняет течение застойной сердечной недостаточности, митрального стеноза, хронических обструктивных заболеваний легких.
Большинство «свежих» тромбоэмболов в сосудистом русле легких в дальнейшем самостоятельно лизируются и организуются. Лизис эмболов начинается с первых дней болезни и продолжается 10-14 суток. При восстановлении капиллярного кровотока увеличивается продукция сурфактанта и возникает обратное развитие ателектазов легочной ткани. В ряде случаев постэмболическая обструкция ЛА сохраняется более продолжительное время, это обусловлено рецидивирующим характером заболевания, недостаточностью фибринолитических механизмов или соединительнотканной трансформацией тромбоэмбола в момент попадания его в легочное русло. Персистирующая окклюзия больших легочных артерий приводит к развитию гипертензии малого круга кровообращения и хронического легочного сердца.
Европейское кардиологическое общество предлагает простую классификацию ТЭЛА, в соответствии с которой по тяжести заболевания различают массивную, субмассивную и немассивную ТЭЛА.
1. Массивная диагностируется в том случае, если у пациента развиваются симптомы шока или гипотонии (падение АД на 40 мм рт. ст. от исходного уровня на протяжении 15 минут и более, которое не связано с развитием аритмии, гиповолемии и признаками сепсиса).
2. Субмассивная – в случае острой правожелудочковой недостаточности, подтвержденной ультразвуковым исследованием (УЗИ) сердца.
3. Немассивная – при стабильной гемодинамике, без проявлений правожелудочковой недостаточности, по данным УЗИ сердца.

Клиническая картина ТЭЛА 
Клиническая картина ТЭЛА определяется количеством и калибром обтурированных легочных сосудов, темпами развития эмболического процесса и степенью возникших при этом гемодинамических расстройств. Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.
1. Легочно-плевральный – бронхоспазм, диспноэ, кашель, кровохарканье, шум трения плевры, плевральный выпот, рентгенологические изменения.
2. Кардиальный – кардиалгия с загрудинной локализацией, тахикардия, гипотензия (коллапс, шок), набухание и/или пульсация вен шеи, «бледный» цианоз, акцент II тона над ЛА, правожелудочковый «ритм галопа», шум трения перикарда, ЭКГ-признак Мак-Джина-Уайта – Q3-T3-S1, правограмма, блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов сердца (P-pulmonale).
3. Абдоминальный – боль и/или тяжесть в правом подреберье.
4. Церебральный – синкопальные состояния.
5. Почечный – олиго-, анурия (шоковая почка).

Обычно ТЭЛА манифестирует одним из трех клинических вариантов.
1. Внезапная одышка неизвестного генеза – если обнаруживаются тахипноэ, тахикардия при отсутствии патологии со стороны дыхательной системы, признаки острой правожелудочковой недостаточности при этом отсутствуют.
2. Острое легочное сердце – если есть признаки острой правожелудочковой недостаточности, артериальная гипотензия, тахипноэ, тахикардия.
3. Инфаркт легкого – клинический вариант течения ТЭЛА, в случае которого в зависимости от локализации тромбоэмбола различают:
– массивную ТЭЛА, при которой тромбоэмбол локализуется в основном стволе и/или в главных ветвях ЛА;
– субмассивную ТЭЛА – эмболизация долевых и сегментарных ветвей ЛА (степень нарушения перфузии соответствует окклюзии одной из главных ЛА);
– тромбоэмболию мелких ветвей ЛА.

В случае массивной и субмассивной ТЭЛА часто наблюдаются следующие клинические симптомы и синдромы.
• Внезапная одышка в покое (при этом ортопноэ не характерно!).
• Бледный «пепельный» цианоз, в случае эмболии ствола и главных ветвей ЛА наблюдается выраженный цианоз кожи, вплоть до чугунного оттенка.
• Тахикардия, иногда экстрасистолия, мерцание предсердий.
• Повышение температуры тела (даже при наличии коллапса), которое преимущественно связано с воспалительными процессами в легких и плевре.
• Кровохарканье (у третьей части больных) вследствие инфаркта легкого.
• Болевой синдром: ангинозноподобный с локализацией боли за грудиной; легочно-плевральный – острая боль в груди, которая усиливается при кашле и дыхании; абдоминальный – острая боль в правом подреберье, в сочетании с парезом кишечника, икотой, обусловленных воспалением диафрагмальной плевры, острым отеком печени.
• При аускультации легких выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке (чаще над нижней долей справа), шум трения плевры.
• Артериальная гипотензия (или коллапс) в сочетании с повышением венозного давления.
• Синдром острого легочного сердца – патологическая пульсация, акцент II тона и систолический шум над ЛА во втором межреберье слева от грудины, пресистолический или чаще протодиастолический «ритм галопа» у левого края грудины, набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлекс (симптом Плеша).
• Церебральные расстройства, обусловленные гипоксией головного мозга: сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или продолжительная потеря сознания, возбуждение или выраженная адинамия, судороги в конечностях, непроизвольные дефекация, мочеиспускание.
• Острая почечная недостаточность вследствие нарушения внутрипочечной гемодинамики.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии может манифестировать:
• повторными «пневмониями» неизвестного генеза, часть которых протекают как плевропневмонии;
• сухими плевритами, которые быстро развиваются (на протяжении 2-3 суток), экссудативными плевритами, особенно с геморрагическими выпотами;
• повторными, необъяснимыми потерями сознания, коллапсами, которые нередко сочетаются с ощущением недостатка воздуха и тахикардией;
• внезапно возникающими приступами ощущения «сдавления» в груди, которые сочетаются с затрудненным дыханием и дальнейшим развитием гипертермического синдрома;
• беспричинной лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии;
• пароксизмальной одышкой с ощущением недостатка воздуха и тахикардией;
• появлением и/или прогрессированием сердечной недостаточности, резистентной к терапии;
• появлением и/или прогрессированием симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии признаков хронических заболеваний бронхолегочной системы в анамнезе.

Инфаркт легкого развивается преимущественно в случае тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей ЛА. Развитие его зависит от калибра обтурированного сосуда и состояния коллатерального кровообращения бронхолегочного аппарата. Зона инфаркта, как правило, значительно меньше бассейна обтурированного сосуда, что обусловлено функционированием бронхолегочных сосудистых анастомозов на уровне прекапилляров. Формирование инфаркта легких обычно начинается на 2-3-и сутки после эмболизации, полностью развивается за 1-3 недели.
Клинически у больных инфарктом легкого возникают боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, тахикардия, крепитация, влажные хрипы над соответствующим участком легкого, повышается температура тела. Боль в грудной клетке появляется на 2-3-и сутки после развития ТЭЛА, она обусловлена реактивным плевритом над некротизированным участком легкого, усиливается в случае глубокого дыхания, кашля, при наклонах туловища. В случае разрешения фибринозного плеврита или накопления жидкости в плевральной полости боль в грудной клетке уменьшается или исчезает. При вовлечении в патологический процесс диафрагмальной плевры могут наблюдаться симптомы «острого живота».
Кровохарканье при инфаркте легкого возникает на 2-3-и сутки у 10-56% больных, преимущественно в небольшом количестве, продолжается от нескольких дней до 2-4 недель.
Гипертермию, как правило, регистрируют с 1-2-го дня заболевания, она длится от нескольких дней до 1-3 недель, с субфебрилитетом, в случае развития инфаркт-пневмонии – до 39oС. Притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы и крепитация наблюдаются лишь при массивных инфарктах легкого и инфаркт-пневмониях. В период формирования инфаркта в легких появляется шум трения плевры, который может исчезать в случае разрешения фибринозного плеврита или накопления жидкости в плевральной полости. Экссудативный плеврит развивается практически у каждого второго больного в инфаркт легкого, носит серозный или геморрагический характер, небольшой по объему. Массивные выпоты в плевральную полость возникают у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, иногда со стойким экссудативным плевритом, который усугубляет затяжное течение заболевания.
В тяжелых случаях инфаркт легкого сопровождается развитием деструкции легочной ткани вследствие секвестрации некротического очага, чему оказывают содействие предшествующие поражения легких и дополнительная бронхолегочная инфекция, большая распространенность инфаркта легкого.
Клинические симптомы ТЭЛА неспецифические, они наблюдаются и при других сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях. Главные их отличия – внезапное начало, отсутствие другой видимой причины развития (пневмонии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и др.). Следует обращать особое внимание на тот факт, что усиление диспноэ (одышки) у пациентов, которые имеют сопутствующую патологию сердца и/или легких, может быть единственным симптомом развития ТЭЛА. Отсутствие таких симптомов, как одышка, тахипноэ, тахикардия, боль в грудной клетке, ставят под сомнение диагноз ТЭЛА. Часто отмечается несоответствие между размерами ТЭЛА и ее клиническими проявлениями, которые зависят от исходного состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Значение вышеописанных симптомов существенно повышается в случае выявления признаков ТГВ.

Диагностика ТЭЛА
Основными задачами диагностики ТЭЛА являются:
• необходимость подтверждения ТЭЛА, поскольку методы лечения ее достаточно агрессивны и без строго объективной необходимости их применять нежелательно;
• установление локализации тромбоэмболов в легочных сосудах;
• оценка объема эмболического поражения сосудистого русла и выраженности гемодинамических нарушений с целью определения тактики лечения;
• определение локализации источника тромбоэмболии для предупреждения ее рецидивов.
Сложность диагностики ТЭЛА обусловливает необходимость ведения таких больных в специализированных сосудистых отделениях, специально оборудованных и имеющих максимально широкие возможности для проведения диагностических и лечебных манипуляций. Тщательно собранный анамнез заболевания, оценка факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики определяют объем лабораторно-инструментальных обследований, которые делятся на две группы – обязательные обследования и по показаниям.
К обязательным методам обследования, которые проводят всем больным с подозрением на ТЭЛА, относят: исследование газового состава крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки (ОГК), эхокардиографию (ЭхоКГ), перфузионновентиляционную сцинтиграфию легких, ультразвуковую допплерографию магистральных вен нижних конечностей. К обследованиям по показаниям принадлежат ангиопульмонография, измерение давления в правых отделах сердца, флебография.

Лабораторно-инструментальная диагностика ТЭЛА
Рассмотрим девять методов лабораторно-инструментальной диагностики этой патологии.
1. В случае массивной ТЭЛА может наблюдаться снижение РаО2 ниже 80 мм рт. ст. (и/или сатурации кислорода SatO2 менее 88%) при нормальном или сниженном РаСО2, а также увеличение активности лактатдегидрогеназы и уровня общего билирубина в крови при нормальной активности АсАТ.
2. ЭКГ информативна лишь при массивных ТЭЛА, поэтому отсутствие ЭКГ-признаков, типичных для ТЭЛА, не является основанием для исключения диагноза. ЭКГ проводится для исключения заболеваний, которые требуют проведения дифференциального диагноза с ТЭЛА (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, перикардит, плеврит, пневмония и др.). Наиболее специфические и коррелирующие с тяжестью ТЭЛА остро возникшие изменения на ЭКГ, которые отображают смещение оси сердца по часовой стрелке и ишемию миокарда. Классический ЭКГ-симтом ТЭЛА – Q3-S1, (-) ТIII, aVF, V1-3, р-pulmonale. Изменения ЭКГ в случае массивной ТЭЛА могут напоминать картину острого базального инфаркта миокарда, при их дифференциальной диагностике имеют значение следующие признаки:
– отсутствие в случае ТЭЛА расширения и расщепления зубцов QIII и QaVF, а также наличие глубокого зубца SI и углубление зубцов SV4-V6;
– появление при ТЭЛА наряду с зубцами QIII, TIII отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях (V1-V3-4); в случае инфаркта миокарда они положительные и высокие;
– в случае инфаркта миокарда нижней стенки сегмент ST в левых грудных отведениях обычно поднимается вверх, в правых – смещен книзу, зубцы Т нередко становятся отрицательными;
– нестойкость изменений ЭКГ при ТЭЛА и стабильность их при инфаркте миокарда.
У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ могут отсутствовать.
3. ЭхоКГ, эхокардиоскопия. 
Типичные ЭхоКГ-признаки ТЭЛА: расширение и гипокинез правого желудочка, изменение соотношения объемов правого/левого желудочков в пользу правого, обусловленное выпячиванием межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, расширение проксимальной части ЛА, повышение скорости трикуспидальной регургитации, нарушение спектральных характеристик потока в исходном тракте правого желудочка, расширение нижней полой вены и ее коллабирование на вдохе менее 50%. Данные УЗИ сердца существенным образом увеличивают вероятность постановки диагноза ТЭЛА в случае выявления перегрузки правых отделов сердца, повышения давления в ЛА, выявления тромба в правых отделах сердца.
Метод очень важен для оценки регрессии эмболической блокады легочного кровотока в процессе лечения больных, обязателен для определения тактики лечения ТЭЛА (решении вопроса о проведении тромболитической терапии (ТЛТ)) и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (инфаркт миокарда, экссудативный перикардит, расслаивающая аневризма грудной аорты, дилатационная кардиомиопатия, тампонада сердца и др.).
4. Рентгенография ОГК как самостоятельный метод мало информативен, результаты его имеют принципиальное значение в случае их сопоставления с данными вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. При массивных ТЭЛА на рентгенограмме ОГК выявляют высокое стояние купола диафрагмы, признаки острого легочного сердца (расширение верхней полой вены и тени сердца вправо, выбухание конуса легочного ствола). Расширение конуса легочного ствола проявляется сглаживанием талии сердца или выбуханием другой дуги за пределы левого контура. Могут наблюдаться расширение корня легкого, его оборванность и деформация на стороне поражения.
При эмболии в одну из главных ветвей ЛА, в долевые или сегментарные ветви в случае отсутствия фоновой бронхолегочной патологии отмечается обеднение («осветление») легочного рисунка (симптом Вестермарка).
Дисковидные ателектазы развиваются раньше инфаркта легкого и обусловлены обструкцией бронха за счет появления геморрагического секрета или увеличения количества бронхиальной слизи, а также снижением продукции альвеолярного сурфактанта.
Рентгенологическая картина инфаркта легкого может ограничиваться признаками плеврального выпота, объем которого колеблется от 200-400 мл до 1-2 л. Типичная картина инфаркта легкого появляется не раньше 2-го дня от начала заболевания в виде четкого затемнения треугольной формы с основанием, расположенным субплеврально, и верхушкой, направленной в сторону ворот легкого. Вследствие инфильтрации окружающая зона затемнения принимает округлую или неправильную форму.
Рентгенография ОГК имеет большое значение для проведения дифференциальной диагностики ТЭЛА с синдромоподобными заболеваниями (долевая пневмония, спонтанный пневмоторакс, массивный плевральный выпот, расслаивающая аневризма аорты, экссудативный перикардит).
5. Определение D-димера в крови методом ELISA – высоко чувствительный метод диагностики венозных тромбозов (в норме этот показатель менее 0,5 мкг/мл крови). Чувствительность методов определения D-димера достигает 99%, специфичность (в сравнении с флебографией) – 53%. В случае отрицательной реакции на наличие D-димера в крови можно уверенно говорить об отсутствии венозного тромбоза, а при положительной реакции на D-димер диагноз тромбоза следует подтвердить другими методами. Определение D-димера в крови – скрининговый показатель с целью исключения немассивных ТЭЛА уже на первом этапе обследования. Его повышение увеличивает вероятность диагноза ТЭЛА.
6. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с внутривенным введением макросфер альбумина, меченных технецием-99m. 
Для ТЭЛА типичны выявление клинообразных краевых дефектов (сегментарных и долевых), а также отсутствие кровотока при нормальной вентиляции легких. Любой процесс, приводящий к повышению давления в системе легочных вен, вызывает перераспределение легочного кровотока и снижает информативность метода. Для диагностики ТЭЛА имеет значение сопоставление вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких с рентгенографией ОГК.
Степень нарушения перфузии легких, по данным сцинтиграфии, определяется следующим образом: 
I степень (легкая) – перфузионный дефицит до 29%; 
II степень (средняя) – 30-44%; 
III степень (тяжелая) – 45-59%; 
IV степень (сверхтяжелая) – 60% и более.
Дефекты накопления изотопа в легких могут наблюдаться и в случае других заболеваний, при которых повышается кровоснабжение в легких (пневмония, ателектаз, опухоль, эмфизема, поликистоз, пневмосклероз, бронхоэктазы, плевральный выпот, артериит и др.).
7. Ангиопульмонография (АПГ) – наиболее чувствительный (98%), специфический (95-98%) и безопасный метод диагностики ТЭЛА, поэтому его считают золотым стандартом диагностики этого заболевания. 
Прямыми характерными ангиографическими признаками ТЭЛА являются: дефект накопления в просвете сосуда – «ампутация» сосуда, то есть обрыв его контрастирования с расширением проксимальнее места окклюзии, визуализация тромба, олигемия.
Опосредованные ангиографические симптомы ТЭЛА: расширение главных легочных сосудов, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом «мертвого» или «подрезанного» дерева), деформация легочного рисунка, отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования (стаз контраста), асимметрия заполнения сосудов контрастным веществом.
Диагноз ТЭЛА не вызывает сомнения в случае выявления внезапного обрыва ветви ЛА или визуализации контура тромба; вероятен при резком сужении ветви ЛА или медленном вымывании контраста.
АПГ показана в следующих случаях:
– при подозрении на массивное эмболическое поражение сосудов легких (острая правожелудочковая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст. на протяжении часа), систолическое давление в ЛА больше 60 мм рт. ст., перфузионный дефицит, по данным перфузионной сцинтиграфии, больше 30%) и необходимости решения вопроса о выборе метода лечения;
– при раке легких или ТЭЛА в анамнезе;
– при неопределенных данных сцинтиграфии и отсутствии признаков флеботромбоза, по результатам ультразвуковой допплерографии, флебографии или плетизмографии, при подозрении на развитие ТЭЛА по клиническим признакам;
– при решении вопроса о проведении тромбоэмболэктомии у больных с острым легочным сердцем и/или кардиогенным шоком;
– при рецидивирующей ТЭЛА в случае необходимости ее дифференциальной диагностики с дефрагментацией тромба (в связи с тем, что данные сцинтиграфии легких в этих случаях могут не отражать остроты процесса и объем поражения сосудов легких);
– при регионарном введении гепарина и тромболитических препаратов (особенно в случае высокого риска кровотечения).
Абсолютных противопоказаний к проведению АПГ не существует. К относительным противопоказаниям относятся: аллергия на контрастные препараты, которые содержат йод, нарушения функции почек, выраженная сердечная недостаточность, тромбоцитопения.
8. Спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием сосудов ЛА позволяет визуализировать тромбы в сосудистой системе легких, а также изменения в них, обусловленные другими заболеваниями органов грудной клетки (опухоли, сусудистые аномалии, ангиосаркома), которые могут проявляться дефектами перфузии при перфузионной сцинтиграфии легких или дефектами наполнения при АПГ.
9. Исследование вен нижних конечностей – цветное допплерографическое сканирование, контрастная флебография, флебосцинтиграфия с технецием-99m – обязательны для всех больных с подозрением на ТЭЛА. Золотым стандартом для подтверждения диагноза ТГВ является контрастная флебография, которая позволяет установить наличие, точную локализацию, распространенность венозного тромбоза. Илеокавография является обязательным исследованием при решении вопроса об имплантации кава-фильтра (КФ).

Алгоритм диагностических мероприятий в случае подозрения на ТЭЛА
Первый этап диагностики включает предварительную оценку вероятности развития ТЭЛА у больного по анамнестическим и/или клиническим данным, ЭКГ, рентгенографии ОГК, определению уровня D-димера. При балльной оценке наличия симптомов выделяют: 
• наличие клинических симптомов ТГВ – 3 балла;
• проведение дифференциальной диагностики ТЭЛА – 3 балла;
• тахикардия – 1,5 балла;
• продолжительная иммобилизация и/или хирургическое вмешательство в анамнезе на протяжении трех последних дней – 1,5 балла;
• ТГВ и/или ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла;
• кровохарканье – 1 балл;
• онкологический процесс (в данное время или давностью до 6 месяцев) – 1 балл.
Вследствие суммирования баллов пациенты сертифицируются на три группы по M. Rodger, P.S. Wells (2001): группа с низкой вероятностью развития ТЭЛА – сумма баллов до 2, умеренная – 2-6 баллов, высокая – 6 и более баллов.
Во второй этап диагностики для верификации диагноза ТЭЛА, установления локализации тромбоэмболов, объема обтурации сосудистого русла легких и т. д. проводят вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких, исследование вен нижних конечностей, ангиопульмонографию.
Алгоритм диагностической и последующей лечебной тактики при ТЭЛА представлен на рисунке 2..

Дифференциальная диагностика при ТЭЛА
Доминирующие в случае ТЭЛА одышка и удушье могут привести врача к мысли о наличии у больного сердечной или бронхиальной астмы. В случае диагностических трудностей нужно обращать внимание на факторы риска развития тромбоэмболических осложнений, аускультативную картину в легких, не забывать при этом о вероятности развития ТЭЛА. Основные дифференциально-диагностические признаки ТЭЛА, сердечной и бронхиальной астмы приведены в таблице 2..
Нарушение проходимости ЛА возможно в случае первичного тромбоза, жировой, воздушной, септической и опухолевой эмболизации. На эти причины обтурации ЛА указывают прежде всего данные анамнеза, а именно сведения о перенесенных тяжелой политравме, остеомиелите, хирургическом вмешательстве, пункции вен, сепсисе, онкологических заболеваниях. В случае жировой эмболии ЛА, наряду с одышкой, отмечают признаки отека легких, ирритации больного, нарушения сознания, частое развитие петехиальных кровоизлияний на шее, передней поверхности грудной клетки, в конъюнктиве. В случае воздушной эмболии легочных сосудов, наличии воздуха в правом желудочке появляется специфический шум «мельничного колеса».
В случае возникновения тяжелой ангинозной боли может возникнуть необходимость проведения дифференциальной диагностики ТЭЛА с острым инфарктом миокарда (табл. 3.). Проводя дифференциальную диагностику в относительно поздние сроки заболевания, следует учитывать, что инфаркт миокарда (в особенности его правожелудочковая локализация) может осложняться ТЭЛА.
Дифференциально-диагностические электрокардиографические признаки ТЭЛА и инфаркта миокарда приведены в таблице 4..
В случае абдоминального болевого синдрома иногда следует дифференцировать ТЭЛА с острыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта: острым холециститом, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. О наличии ТЭЛА в этих случаях свидетельствует резкое увеличение печени в сочетании с набухшими венами шеи, гепатоюгулярным рефлюксом, одышкой, шумом трения плевры, артериальной гипотонией.

Лечение ТЭЛА
Лечебные мероприятия при ТЭЛА направлены на нормализацию (улучшение) перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии. Объем и содержание неотложной помощи определяются состоянием больного, которое зависит от степени поражения легочного сосудистого русла и течения заболевания.
При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендуются такие мероприятия:
• строгий постельный режим для исключения рецидива ТЭЛА;
• катетеризация вены для проведения инфузионной терапии;
• в/в болюсное введение 10 000 МЕ гепарина;
• ингаляция кислорода через назальный катетер;
• при развитии правожелудочковой недостаточности и/или кардиогенного шока – для поддержания нормального уровня АД в/в капельно 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата в 400 мл 5% раствора глюкозы; для больных с выраженной олигурией в раствор для инфузий добавляют 50-100 мг дофамина;
• в случае клинической смерти – проведение сердечно-легочной реанимации;
• при присоединении инфаркт-пневмонии – антибактериальная терапия.

Антитромботическая терапия
Антитромботическая терапия в случае ТЭЛА является единственным высокоэффективным методом лечения, который позволяет снизить летальность больных с 30 до 2-8%. При стабильной гемодинамике у больных ТЭЛА стандартом антитромботической терапии считается назначение гепарина (нефракционного или низкомолекулярного) и оральных (непрямых) антикоагулянтов. При нестабильной гемодинамике больным необходимо немедленно провести тромболизис или постановку КФ.
Гепаринотерапия
Цель ее – предотвращение возникновения тромбов, а в случае их наличия – дальнейшего увеличения тромбов в размерах и уменьшение вторичных тромбоэмболических осложнений. Известно, что гепарин, кроме антикоагулянтного (взаимодействует с кофактором антитромбином III, катализирует иннактивацию факторов IIa, IXa, Xa), оказывает противовоспалительное, ангиогенное и обезболивающее действие.
Стандарт гепаринотерапии в случае ТЭЛА – внутривенное введение первоначальной дозы нефракционированного гепарина (НФГ) 5 000 – 10 000 МЕ болюсно с последующей в/в капельной инфузией из расчета 1680 МЕ/час. Доза гепарина в первые сутки составляет 30000-35000 МЕ, длительность гепаринотерапии – 5 суток. Скорость введения гепарина выбирают таким образом, чтобы увеличить показатель активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза по сравнению с исходным значением, что соответствует концентрации гепарина в плазме крови в диапазоне 0,2-0,4 МЕ/мл. Первое определение АЧТВ проводят через 4-6 часов от начала терапии, после достижения терапевтического диапазона – один раз в сутки.
Больным после хирургических вмешательств на протяжении последних двух недель, с язвенной болезнью и/или желудочно-кишечным кровотечением, с гематурией в анамнезе, с тромбоцитопенией (менее 150 000/мкл), имеющим высокий риск развития кровотечения (печеночная или почечная недостаточность) гепарин дозируют из расчета 1250 МЕ/ч.
В лечении ТЭЛА применяют низкомолекулярные гепарины (НМГ) – препараты короткоцепочных полисахаридов с молекулярной массой 4000-7000 дальтон. В отличие от НФГ, НМГ оказывают антитромботическое действие, преимущественно ингибируя факторы Xa, а не IIa. Главные преимущества их применения:
• возможность на более высоком уровне влиять на повышенное свертывание крови и уменьшать образование тромбина, высокая биодоступность (100%), период полувыведения в 2-4 раза превышает таковые показатели по сравнению с НФГ, отсутствие необходимости увеличения дозы соответственно АЧТВ;
• возможность подкожного введения и пролонгированность действия, равномерно спланированный мягкий терапевтический эффект;
• возможность применения 1-2 раза в сутки, а также непосредственно в до- и послеоперационный период.
Лечебные дозы назначения НМГ: эноксапарин – 1 мг/кг (100 МЕ/кг) через 12 часов п/к; надропарин – 86 МЕ/кг болюсно, потом 86 МЕ/кг через 12 часов п/к; дальтепарин – 100-120 МЕ/кг через 12 часов п/к. Продолжительность гепаринотерапии – 5 суток при одновременном назначения с гепарином оральных (непрямых) антикоагулянтов. Отмена гепарина актуальна в случае подбора адекватной дозы оральных антикоагулянтов под контролем протромбинового времени на протяжении двух дней.
Сравнительная характеристика свойств и особенностей применения гепарина.
Применяют две группы препаратов – производные индандиона (фенилин) и кумарина (неодикумарин, аценокумарол), варфарин. Непрямые антикоагулянты блокируют карбоксилирование глютаминовых составных протромбина, факторов VII,IX,X и эндогенного антикоагулянтного белка С, что приводит к образованию их неактивных молекул. Этот процесс связан с дезактивацией витамина К, который нивелирует эффекты непрямых антикоагулянтов.
Мировым золотым стандартом оральных антикоагулянтов является варфарин (3-α-фенил-β-ацетилбензил-4-гидроксикумарина). Преимущества непрямого антикоагулянта варфарина состоят в максимально раннем действии, высокой вероятности прогнозирования терапевтического эффекта, минимальной токсичности, высокой биодоступности.
Стартовая доза варфарина в первые два дня составляет 6-9 мг/сут, для лиц пожилого возраста – 3 мг/сут. Контроль лечения проводят путем определения протромбинового времени и международного нормализационного индекса (МНИ).
В большинстве случаев достаточно увеличения МНИ от 2 до 3, что соответствует повышению протромбинового времени в 1,3-1,5 раза в сопоставлении с исходным значением. Протромбиновое время или МНИ определяют в начале лечения, на 2-й и 3-й день терапии, потом (если нет существенных колебаний показателя) – 1 раз в неделю. Поддерживаемая обычно доза – 3 мг/сут, доза считается подобранной правильно, если МНИ находится в терапевтическом интервале на протяжении двух дней подряд. Алгоритм стартового лечения варфарином представлен в таблице 6..
Тромболизис
Цель его – максимально быстрое восстановление окклюзированной ЛА, уменьшение легочной гипертензии и постнагрузки на правый желудочек.
Основной механизм действия тромболитических средств состоит в переводе плазминогена из неактивного состояния в активный плазмин, который разрушает фибрин. По сравнению с гепаринотерапией, тромболизис способствует более быстрому рассасыванию тромбоэмбола, что приводит к повышению легочной перфузии, снижению давления в ЛА, улучшению функции правого желудочка и к значительной положительной динамике больных ТЭЛА крупных ветвей.
Тромболизис показан при:
• массивных ТЭЛА с артериальной гипотонией (систолическое АД менее 90 мм рт. ст., снижение АД на 40 мм рт. ст. на протяжении 15 минут и более, не вызванное аритмиями, гиповолемией, сепсисом и другими причинами);
• массивных ТЭЛА с шоком;
• субмассивных ТЭЛА с симптомами острой правожелудочковой недостаточности (решается индивидуально для каждого пациента), при перфузионном дефиците более 30%, при проведении сцинтиграфии или повышении давления в ЛА выше 60 мм рт. ст.
Начинают ТЛТ в максимально ранние сроки, обязательные условия его проведения – надежная верификация диагноза ТЭЛА при проведении АПГ, ПСЛ, возможность инструментального (АПГ) и лабораторного контроля.
В настоящее время предпочтение отдают короткому режиму введения тромболитиков (табл.7).
По окончании ТЛТ назначают гепаринотерапию (НФГ/НМГ) по схемам, приведенным выше, с последующим переходом на лечения непрямыми антикоагулянтами. Эффективность ТЛТ оценивают по клиническим данным (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза), ЭКГ показателям (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца), а также по результатам повторной сцинтиграфии легких или ангиопульмонографии. Лабораторный контроль при проведении ТЛТ включает определение концентрации фибриногена в плазме крови, тромбинового времени.
Абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса являются продолжительное кровотечение, интракраниальные кровоизлияния в течение последнего месяца до тромболизиса.
Относительные противопоказания к проведению тромболизиса: массивные хирургические вмешательства в течение 10 дней до проведения ТЛТ; внутреннее кровотечение в последние 10 дней, биопсия органа или артерии, травма, происшедшая в последние 15 дней, нейрохирургические и офтальмологические операции на протяжении последних двух месяцев до проведения тромболизиса; геморрагический инсульт в анамнезе, неконтролируемая артериальная гипертензия, диабетическая ретинопатия, геморрагические диатезы различного генеза, беременность, менструация, инфекционный эндокардит, опухолевый процесс любой локализации.
Тромболизис не проводят пациентам с массивными ТЭЛА при наличии абсолютных противопоказаний и пациентам с массивными и субмассивными ТЭЛА, если у них имеют место гемодинамические нарушения сердца и/или легких, обусловленные сопутствующими заболеваниями. В этих случаях основным методом лечения является постановка КФ.
Показания к постановке кава-фильтра
• Эпизод венозной тромбоэмболии при наличии абсолютных противопоказаний к назначению антитромботических препаратов (хирургическое вмешательство, геморрагический инсульт, продолжающееся кровотечение и др.).
• Массивная легочная эмболия в анамнезе с сохраняющимся риском рецидива.
• Тромбоэмболии с высокой вероятностью летального исхода.
• Рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной терапии.
• Проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии.
• Протяженный флотирующий тромб в илеокавальном венозном сегменте.
• Высокий риск ТЭЛА (у больных с легочным сердцем, рецидивирующими тромбоэмболиями в анамнезе, онкозаболеваниями, травмами таза).
• Пациентам после легочной эмболэктомии.
• При ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов.
Эмболэктомия
Этот метод имеет высокий риск летальности во время операции, который может составлять, по данным разных авторов, от 20 до 50%. Основная задача проведения эмболэктомии – предупреждение летального исхода у больного. Она показана при развитии острой массивной ТЭЛА, противопоказаниях к проведению ТЛТ или неэффективности ранее проведенного тромболизиса. Оптимальное показание для проведения хирургической эмболэктомии – наличие субтотальной обструкции ствола и главных ветвей ЛА. Альтернативами хирургическому вмешательству являются чрескожная эмболэктомия или катетерная фрагментация тромбоэмбола.

Литература
1. Александер Р.В., Шлант Р.К., Фастер В., О’Рурк Р.А., Робертс Р., Сонненблик Э.Г. Клиническая кардиология. Руководство для врачей: Пер. с англ. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.-СПб: Бином – Невский диалект, 2002. – 672 с.
2. Амосова Е.Н., Дыкун Я.В., Мишалов В.Г. Руководство по тромболитической терапии. – К.: IT-studio, 1998. – C. 125-130.
3. Бобров В., Жарінов О. Гостра серцева недостатність. Тромбоемболія легеневої артерії та гостре легеневе серце // Медицина світу. – 2000. – № 1. – C. 20-29.
4. Грицай Н.Н., Мищенко В.П. Проблемы гемостаза в неврологии. – К.: Здоров’я, 2000. – 152 с.
5. Кириенко И., Матюшенко А., Андрияшкин В., Чуриков Д. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика // Консилиум Медикум. – 2001. – Т. 3. – № 6. – C. 224-228.
6. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Современные подходы к диагностике и лечению /Под ред. В.В. Волкова. – М.: Издатель Е. Разумова, 2002. – 31 с.
7. Мишалов В.Г. Тромбоэмболия легочной артерии// Лікування і діагностика. – 2001. – № 1. – C. 46-50.
8. Мостовий Ю.М., Константинович Т.В. Поширеність та причини тромбоемболії легеневої артерії за даними аутопсій за період 1993-2003 рр. // Аптека Галицька. – 2004. – № 4 (119). – 
C. 6-10. 
9. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. – М., 
1999. – 464 с.
10. Петерсон К. Острая легочная тромбоэмболия. Новый взгляд на ее динамику? // Международный медицинский журнал. – 1999. – № 11-12. – C. 630-633.
11. Передерий В.Г., Безюк Н.Н. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма у больных терапевтического профиля – эффективный способ снижения стационарной смертности // Український медичний часопис. – 2003. – № 2 (34). – 
C. 59-64.
12. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Consilium Medicum. – 2005. – № 6. – C. 493-499.
13. Khan M.G., Palmer L.B. Pulmonary embolism. In: Pulmonary disease diagnosis and therapy. A practical approach. Eds. M.G. Khan, J.P. Lynch. – Baltimare: Williams and Wilkins. – 1997. – P. 585-601.
14. Nicolaides A., Breddin H., Fareed J. Prevention of venous thromboembolism: international Consensus Statement Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence // Int. Angiol. – 2001. – Vol. 20. – P. 1-37.
15. Pulmonary embolism – new paradigms in diagnosis and therapy // Chest. – 2001. – Vol. 120. – P. 1556-1561.
16. The Sixth (2000) ACCP Guidelines of Antithrombolitic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis // Chest. – 2001. – 
Vol. 119 (Suppl. 1). – 370 p.

Поделиться с друзьями: