Стратегия и тактика интенсивной терапии желудочно-кишечных кровотечений

Ю.М. Степанов, В.И. Залевский, А.В. Косинский, Днепропетровская государственная медицинская академия, Институт гастроэнтерологии АМН Украины, г. Днепропетровск

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении заболеваний органов пищеварения, количество острых осложнений в виде кровотечения в полость желудочно-кишечного тракта имеет четкую тенденцию к росту. 
По данным М.В. Голубчикова (2000), за 10 лет заболеваемость язвенной болезнью в Украине выросла на 40%, а количество ее осложнений, требующих неотложной хирургической помощи, увеличилось в 4,5 раза. Из числа поступающих в хирургические стационары Москвы 9% составляют больные с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) [10, 15]. Ежегодно в США по этой причине в лечебные учреждения поступает свыше 300 тыс. пациентов. В странах Европы от 48 до 144 лиц на 100 тыс. населения обращаются к врачу по поводу ЖКК [36].
К тому же кровотечения в просвет пищеварительного канала до настоящего времени остаются сложной и во многом неразрешенной медицинской проблемой, в решении которой играет роль не только улучшение ранней диагностики, но и качество проведения интенсивной инфузионной терапии, ее своевременность. Она должна восстановить гемодинамику, что позволит успешно провести гемостаз, вывести больного из геморрагического шока, улучшить транспорт кислорода в ткани, прежде всего головного мозга и сердца.
Известно, что в интенсивной терапии и радикальных мерах при проведении гемостаза нуждаются 13-24% больных, поступающих с ЖКК. Остальные 76-87% требуют наблюдения в условиях хирургического стационара [5, 10, 15]. Особенности интенсивной терапии обусловлены патофизиологическими изменениями, которые зависят от объема кровопотери и ее интенсивности [5, 9, 16, 29]. Развитие патогенетических механизмов острой кровопотери можно разделить на два этапа. Первый (рис. 1) проявляется развитием компенсаторных механизмов у лиц с кровопотерей 750-1500 мл (до 25 мл/кг массы больного). Развивающаяся гиповолемия с дефицитом объема циркулирующей крови (ОЦК) более 10% сопровождается снижением артериального давления (АД) и венозного с соответствующей реакцией коры надпочечников (увеличение выброса адреналина и глюкокортикоидов), что приводит к сужению периферических сосудов. Это обеспечивает централизацию кровообращения, что позволяет сердцу и мозгу получать достаточное количество крови. В то же время ухудшение микроциркуляции в других органах заметно снижает транспорт кислорода в ткани, приводит к развитию их гипоксии и метаболическим нарушениям. Если на этом этапе кровотечение прекращается, постепенно восстанавливается ОЦК за счет интерстициальной жидкости. Поступление ее в кровь составляет около 600 мл/сут, что приводит к стабилизации гемодинамики. Таким образом, клиника острого состояния переходит в проявления, обусловленные анемией [9, 16, 29].
Кровопотеря более 1 500 мл в течение суток приводит к развитию геморрагического шока, нередко переходящего в синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) с полиорганной недостаточностью и патофизиологическими изменениями, характерными для второго этапа патогенеза острого ЖКК (рис. 2). В результате неблагоприятных компенсаторных реакций нарастают генерализованные расстройства гемодинамики и метаболизма, которые быстро приводят к необратимым изменениям в организме [5, 9, 16, 19]. Прежде всего, это обусловлено тем, что продолжающееся профузное кровотечение вызывает активацию тромбопластина, и, как следствие, массивные тромбозы мелких сосудов (синдром 
гиперкоагуляции). Такая защитная реакция организма, направленная на стабилизацию централизованного кровообращения, в то же время приводит к тяжелым ишемическим последствиям в тканях и органах и появлению в них массивных некрозов, а также уменьшению количества факторов свертывающей системы крови (коагулопатия потребления). Поражение паренхиматозных органов, прежде всего печени и почек, приводит к развитию печеночно-
почечной недостаточности. Появление множественных тромбов, в свою очередь, вызывает активацию фибринолиза и, как следствие этих изменений, в свертывающей системе возникают массивные кровотечения даже из неповрежденных сосудов различных органов (ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции) [6, 25, 29, 30].
В этой патогенетической цепочке заметную роль играет гистамин, серотонин, простагландины, интерлейкины, лейкотриены и другие биологически активные вещества, которые высвобождаются из клеток различных тканей в результате гипоксии, активации анаэробного гликолиза и нарастающего ацидоза. Их действие приводит к параличу периферических сосудов, интерстициальному отеку, дальнейшему снижению перфузии кислорода в ткани. Метаболические процессы таким образом переходят в катаболические, развивается полиорганная недостаточность, завершающаяся необратимыми изменениями в организме [4, 13, 14, 24].
Клинические признаки профузного ЖКК проявляются прогрессирующей анемией в сочетании с комплексом гемодинамических нарушений, степень и характер которых зависит, в первую очередь, от дефицита ОЦК, который запускает патогенетические механизмы острой прогрессирующей кровопотери, представленные на рисунках 1, 2. Они и обусловливают комплекс признаков, характерных для геморрагического шока различной тяжести (табл. 1).
Признаки анемии и гемодинамических нарушений, характерные для геморрагического шока, сходны с клиническими проявлениями других видов шока, вызванных гиповолемией: септического, анафилактического, кардиогенного, травматического [6, 9, 20]. При дифференциальной диагностике этих состояний бесспорным признаком ЖКК является обнаружение крови или продуктов ее распада в содержимом пищеварительного тракта. Соответственно в клинике острого ЖКК выделяют два периода: латентный (анемия и гемодинамические нарушения) и явный (появление крови в кале и рвотных массах). Эффективность лечения находится в прямой зависимости от ранней диагностики ЖКК. Поэтому при подозрении на ЖКК проводятся исследования, позволяющие установить факт наличия крови в желудочно-кишечном тракте. Учитывая, что в 85-92% случаев кровотечения возникают в верхних отделах пищеварительного канала, то есть выше связки Трейца (язвенная болезнь, эрозийный гастрит, синдром Маллори-Вейсса, опухоли желудка, портальная гипертензия) доказательства можно получить путем введения назогастрального зонда с промыванием желудка кипяченой водой, 0,5% раствором аминокапроновой кислоты (200-500 мл) или 0,9% NaCl [5, 10, 29]. Однако следует учитывать, что почти у 10% пациентов с кровотечением язвенной этиологии кровь в желудочном содержимом не обнаруживается. Это объясняется тем, что при временной остановке кровотечения кровь может быстро поступать в кишечник, не оставляя следов в желудке [29]. Обязательное пальцевое исследование прямой кишки позволяет ускорить диагностику и предположить уровень кровотечения в пищеварительном канале.
Эндоскопическое исследование является обязательным и наиболее эффективным при подозрении на ЖКК. Использование современных фиброэндоскопов на основе волокнистой оптики позволяет в 92-98% случаев выявить источник кровотечения [5, 10, 12, 29], прогнозировать возможность рецидива, используя классификацию Forrest (табл. 2), а также контролировать состояние гемостаза в динамике.
Верификацию диагноза осуществляют при одновременном проведении интенсивной терапии, направленной на стабилизацию гемодинамики и восстановление гемостаза, что позволяет добиться эффекта от проводимого лечения у 87% больных с ЖКК. У остальных гемостаз осуществляется при помощи активного хирургического вмешательства, где видное место (до 92%) занимают эндоскопические методы остановки кровотечения: термические (диатермо- или фотокоагуляция), инъекционные (склеротерапия), механические (клепирование или лигирование артерий), с использованием пломбирующих материалов (клей) [12]. В последнее время развиваются эндоваскулярные методы остановки кровотечения (эмболизация поврежденной артерии).
Таким образом, удельный вес лапаротомических интервенций в клиниках, освоивших малоинвазивную и эндоскопическую технику хирургии, сокращается до 1-2%. Внедрение малоинвазивных методов гемостаза в сочетании с медикаментозным лечением позволило в специализированых клиниках снизить общую летальность вследствие ЖКК с 30% до 2-4% [5, 12].
В качестве медикаментозных гемостатических средств преимущество имеет свежезамороженная плазма 
(400-2000 мл) или криопреципитат (3-4 дозы по 15 мл внутривенно в 0,9% растворе NaCl). Они содержат все 
13 факторов свертывающей системы крови [6, 16, 30, 34].
Применяют также препараты, блокирующие фибринолиз: 0,5% раствор аминокапроновой кислоты в дозе 
100 мг/кг внутривенно c повторными введениями через каждые 4 часа. При малых кровотечениях назначают 12,5% раствор этамзилата (дицинон) в дозе 125-250 мг внутривенно 3 раза в сутки. Возможно применение поливалентного ингибитора протеиназ плазмы – апротинина (трасилол, контрикал, гордокс), который вводят внутривенно по 150-300 тыс. ед. с повторением через 8 часов. Ингибирование таким образом плазмина предупреждает фибринолиз, что способствует гемостазу при коагулопатиях. Использование витамина К (викасол, мендион) способствует образованию протромбина. Внутривенное введение CaCl (1% раствор – по 200 мл или 10% – по 10 мл) также улучшает свертываемость крови. Новый препарат новосевен (эптаког альфа), который является рекомбинантным человеческим фактором коагуляции VIIа, также усиливает природный коагуляционный процесс.
При желудочных кровотечениях необходимо блокировать секрецию НСl. С этой целью применяют такие ингибиторы протонной помпы, как контролок, нексиум, лосек, омез, пантасан. Их рекомендуют вводить сначала в дозе 80 мг внутривенно болюсно, затем продолжить капельную инфузию со скоростью 80 мг/ч в течение 3 суток [10, 15, 19].
Несмотря на высокую стоимость, в последнее время при ЖКК все чаще назначают производные гормона гипофиза – соматостатина: сандостатин, стиламин или октреотид. Они заметно снижают висцеральный кровоток, одновременно ингибируя желудочную секрецию и усиливая агрегацию тромбоцитов. Ударная доза сандостатина составляет 3,5 мкг/кг, которую вводят внутривенно в 500 мл 
0,9% раствора NaCl с последуюшей поддерживающей дозой в 100 мкг через каждые 8 часов. Этот способ весьма эффективен при кровотечении 1B по Forrest, но недостаточен в стадии 1А, когда необходимы срочный эндоскопический гемостаз или хирургическое вмешательство.
Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, кроме препаратов соматостатина, применяют 20 ед. питуитрина на 200-300 мл 5% раствора глюкозы, пролонгируя затем его действие введением 5-10 ед. через каждый час. Не рекомендуют использовать препарат при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и беременным. Целесообразно эту терапию дополнить применением зонда Блэкмора-Сенгстакена, а также препаратами нитратов и антагонистов кальция [1, 10].
Наряду с проведением гемостаза необходимы интенсивные меры по восстановлению гемодинамики и транспорта кислорода в ткани, без которых невозможно получить положительный результат в лечении ЖКК.
Основной причиной нарушения гемодинамики является гиповолемия, возникшая в результате потери крови, то есть при несоответствии ОЦК и емкости сосудистого русла. Она и запускает целый каскад патогенетических механизмов (рис. 1, 2), которые в конечном результате приводят к катаболическим процессам в различных органах [4, 9, 25, 29]. 
Медикаментозные меры по восстановлению гемодинамики и транспорта кислорода проводят одновременно в четырех направлениях:
• восстановление ОЦК;
• улучшение микроциркуляции в органах;
• устранение дефицита межклеточной жидкости;
• повышение уровня переносчиков кислорода (гемоглобина) крови.
Показатели ОЦК отражают тяжесть гиповолемии и являются основой для определения объема инфузионной терапии [6, 16, 17, 22]. Для приблизительного расчета дефицита ОЦК используют индекс Альговера-Бурри (табл. 3), который еще называют индексом шока. Он определяется как отношение частоты пульса к систолическому АД (САД) и в норме составляет 0,4-0,6.
Можно также использовать методику определения объема кровопотери по W.B. Saunders, представленную в таблице 4.
Однако для определения объема кровопотери необходим более точный расчет в миллилитрах. Для этого используют формулу Морре [16],
где ОК – объем кровопотери; ОЦКд – объем циркулирующей крови в норме для данного пациента (рассчитывается для мужчин как 70 мл х МТ, для женщин – 60 мл х МТ; МТ – масса пациента в кг); Htд – гематокрит должный (у мужчин – 45%, у женщин – 42%); Htф – гематокрит фактический, определяется лабораторно.
Возможен также расчет кровопотери на основании определения ОЦК по индексу Альговера-Бурри.
Следует отметить, что точный показатель кровопотери, определяемый не только вышеуказанными методами, установить невозможно (Е. Левитэ, И. Бобринская, А. Уклонский, 2007). Поэтому в диагностике гиповолемии учитываются клинические показатели и симптомы, обусловленные различными проявлениями нарушений периферического кровотока. Принимается во внимание активность больного, его контактность, наличие акроцианоза, температура периферических тканей, уровень снижения АД, частота пульса и дыхательных движений, снижение диуреза. Имеют значение также лабораторные сведения о содержании гемоглобина (Hb) в крови, уровне гематокрита, кислотно-основном составе. Информацию о количестве крови в рвотных массах и кале необходимо воспринимать критически, поскольку нередко наличие небольшого количества крови в рвотных массах создает впечатление массивного кровотечения [15, 20, 29].
При проведении инфузионной терапии не следует стремиться к восстановлению АД, поскольку это может усилить кровотечение. Лучше поддерживать темп инфузионной терапии, достаточный для повышения САД до «почечного уровня» (в пределах 80 мм рт. ст.) Лишь после окончательной остановки кровотечения его уровень можно поднять до ≥ 100 мм рт. ст. [5, 14, 19, 23].
При проведении инфузионно-трансфузионной интенсивной терапии необходимо учитывать не только общее количество вводимых растворов но и отдельных компонентов, сбалансированных с учетом вышеуказанных четырех направлений, обеспечивающих восстановление гемодинамики и транспорта кислорода в ткани.
Восстановление ОЦК путем инфузии донорской крови в количестве, равном ее потерям, признано ошибочным [5, 6, 16, 22]. Это обусловлено тем, что хорошо подобранная одногруппная кровь даже в небольшом количестве вызывает аутоиммунный конфликт вследствие выработки антител к белкам донорской крови, изосенсибилизацию к антигенам лейкоцитов, что приводит к межуточному 
отеку, множественным периваскулярным кровоизлияниям, секвестрации эритроцитов при стазе, диапедезу и накоплению их в периферических сосудах паренхиматозных органов. Проявление этих нарушений вследствие массивных гемотрансфузий получило название «синдрома гомологичной крови». Вливание даже 200-300 мл донорской крови может принести больше вреда, чем пользы. К тому же все препараты крови опасны в связи с возможностью заражения пациента СПИДом, вирусным гепатитом и др. Общепризнано, что восстановление ОЦК достигается путем инфузионных растворов, волемический эффект которых обеспечивается за счет коллоидно-осмотических свойств [8, 11, 18, 19]. В последнее время наиболее эффективной интенсивной терапией признана стратегия восстановления нормоволемии при помощи синтетических коллоидных плазмозаменителей в сочетании с растворами кристаллоидов (изотонических и гипертонических). Ведущее место в восстановлении ОЦК в большинстве стран занимают растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), изготовляемых в основном из крахмала кукурузы или картошки. Они быстро нормализуют центральную гемодинамику, микроциркуляцию в тканях и транспорт кислорода, улучшая таким образом биоэнергетические процессы на клеточном уровне, предупреждают возникновение полиорганной недостаточности [7, 21, 28, 31].
Основными параметрами, отражающими химико-
физические свойства препаратов на основе ГЭК, являются: молекулярная масса, молярное замещение, коэффициент замещения (С26), распределение молекулярных масс и степень разветвления. Величина молярного замещения – основной показатель, отражающий время циркуляции ГЭК в кровяном русле. Период полувыведения препарата со степенью замещения 0,7 составляет 2 суток, при 0,6 – 10 часов, 0,45 – 4 часа. Таким образом, чем ниже молекулярная масса и степень молярного замещения, тем меньше время циркуляции препарата в кровяном русле. Высокая осмолярность ГЭК (300-309 мосм/л) способствует быстрой компенсации дефицита ОЦК. Учитывая эти особенности (табл. 5), и выбирают препараты ГЭК, наиболее подходящие для восстановления нормоволемии в каждом конкретном случае.
Следует учитывать отрицательное влияние растворов ГЭК (особенно с молекулярной массой > 400 тыс. и степенью замещения > 0,6) на гемостаз [24, 33]. Однако у высокомолекулярных и низкозамещенных ГЭК значительной разницы во влиянии на коагуляционные свойства крови не отмечено [20, 22].
Тем не менее при использовании препаратов ГЭК придерживаются мнения, что дозу растворов с высокой молекулярной массой 650 (степень замещения 0,42) и 450 (степень замещения 0,07) стоит ограничивать до 15-20 мл/кг, в то время как растворы с массой 130 (степень замещения 0,4) и 200 (степень замещения 0,5) можно применять в значительно больших дозах, уровень ограничения которых не установлен (рефортан, гекодез, венофундин) [7].
Кроме препаратов ГЭК, при устранении дефицита ОЦК применяют и другие коллоидные растворы на основе желатина (желатиноль, гелофузин), декстранов (полиглюкин, реополиглюкин), альбумина, а также растворы электролитов, комбинированные с многоатомным спиртом – сорбилактом (сорбитол, лактат натрия с Na, Ca, K, Mg, Cl). 
При этом следует учитывать их волемический эффект и период полувыведения (табл. 6). 
Дозы введения производных желатина не ограничены, при использовании декстринов они должны быть не более 1,2 г/кг.
В восстановлении ОЦК определенную роль отводят также кристаллоидным растворам, в основном изотоническим (0,9% NaCl, растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, трисоль, хлосоль, дисоль и др.), а также гипертоническим (7,5% NaCl), которые в последнее время применяют при комплексной интенсивной терапии гиперволемического синдрома [9, 14, 19, 23].
Основными и наиболее давними представителями кристаллоидных растворов являются 0,9% NaCl и раствор Рингера. Изотонический NaCl используют для восстановления объема интерстициальной жидкости, а не ОЦК, поскольку в сосудистом русле остается всего 20% раствора. Однако его широко применяют при острой кровопотере и других причинах гиповолемии. Восполнение дефицита интерстициальной жидкости значительно повышает выживаемость при геморрагическом шоке (T. Shires, 
J. Carrino, 1964). Однако внутривенное введение больших количеств может привести к возникновению отека тканей (легких, мозга) и спровоцировать гиперхлоремический метаболический ацидоз.
Более безопасными и физиологичными по сравнению с 0,9% NaCl считаются изотонические растворы, содержащие в своем составе K, Са, Mg и другие электролиты (Рингера, дисоль, асоль, хлосоль, трисоль, квартасоль и др.). При отсутствии убедительных преимуществ перед изотоническим NaCl относительно влияния на ОЦК, они позволяют знизить риск углубления ацидоза и дисбаланса факторов свертывающей системы крови. Необходимо учитывать также некоторые побочные эффекты многокомпонентных изотонических растворов. Например, буферные свойства раствора нормосоль выражены в 2 раза сильнее. Однако в связи с заменой в нем Са на Mg проявляются его сосудорасширяющие свойства, которые могут нарушить компенсаторную вазоконстрикцию как защитный механизм, направленный на поддержание АД на фоне возникшей гиповолемии.
Все шире применяют кристаллоидные растворы, в состав которых входят такие углеводные компоненты, как лактат, сорбитол, фруктоза, янтарная кислота и другие, позволяющие пополнять энергетический резерв организма, а также в какой-то степени коррегировать кислотно-основной состав при ацидозе [22, 25, 29].
Должное внимание уделяют использованию гипертонических растворов, в частности 7,5% NaCl. Инфузия его в дозе 4 мл/кг в течение 1-2 минут позволяет быстро повысить уровень АД, значительно сокращая объем инфузии, что снижает вероятность возникновения отека легких. Однако небольшая продолжительность действия (1-2 часа) NaCl является основным недостатком, который коррегируется комбинацией его с одним из коллоидно-осмотических растворов [ 29].
Применение 5% раствора глюкозы не рекомендуется в связи с его высокой осмолярностью и вероятностью образования молочной кислоты в пораженных ишемией органах, особенно центральной нервной системе. Возникший молочнокислый ацидоз при ишемии мозга значительно повышает летальность (C.L. Voll, R.N. Auer, 1988; E.F. Lundy, J.E. Kuhn, J.M. Kwon, 1987).
В улучшении транспорта кислорода в ткани большую роль играет восстановление реологических свойств крови, обеспечивающих улучшение микроциркуляции. 
С этой целью используют раствор реополиглюкина, состоящий из 10% декстрана с молекулярным весом 30-40 тыс. Внутривенное введение его в дозе 10-25 мл/кг/сут способствует также восстановлению ОЦК. С этой целью используют и раствор сорбилакта, содержащий 6% сорбитола. 
В дозе 3-10 мл/кг/сут он оказывает реологический, противошоковый, дезинтоксикационный, противогипоксический, а также энергообеспечивающий эффект. Необходимо учитывать, что основное действие реополиглюкина обеспечивается усилением гемодилюции, а вызванное им повышение вязкости плазмы не влияет на агрегацию и деформацию эритроцитов. В свою очередь, реосорбилакт, проявляя гемодилюционные свойства, уменьшает агрегационную способность тромбоцитов, что имеет значение в профилактике микротромбозов. Реологические свойства крови также улучшают растворы ГЭК и сорбитола. Последние имеют в своем составе в 3 раза больше сорбитола по сравнению с сорбилактом, что обеспечивает его большую энергетическую ценность. Сорбитол (200 мл) и реосорбилакт (400 мл) существенно не влияют на осмолярность и кислотно-щелочное состояние крови, поэтому их использование не требует лабораторного контроля [14, 16, 29].
Одной из главных задач интенсивной терапии кровотечений является поддержание определенного уровня Нb как единственного транспорта кислорода в ткани. Ранее принятая тактика восстановления нормального уровня Нb за счет переливания крови признана ошибочной, о чем сказано выше. Известно, что при хронических анемиях с уровнем Нb 30-40 г/л больные ведут активный образ жизни, в то время как при острой кровопотере его снижение до 80 г/л сопровождается тяжелым геморрагическим шоком. Это объясняется тем, что возникший дефицит ОЦК и нарушение микроциркуляции в тканях ухудшают поглощение Нb кислорода в легких и его отдачу в тканях. Поэтому восстановление гемодинамических показателей создает условия для нормального функционирования Hb, оставшегося после кровопотери.
При кровопотере до 1 500 мл трансфузия крови, эритроцитарной взвеси не рекомендуется. Для предупреждения нарушения транспорта кислорода достаточно кристаллоидных растворов, еще лучше в комбинации с ГЭК или другими коллоидно-осмотическими растворами. При потере крови 1 500-2 500 мл в комплекс интенсивной терапии включают ее трансфузию в количестве до 600 мл. 
При более значительной кровопотере с проявлениями геморрагического шока тяжелой степени трансфузия крови достигает ≥ 1 200 мл в зависимости от показателей гемодинамики, Нb, гематокрита, транспорта кислорода в ткани. Среди препаратов консервированной крови преимущества имеют отмытые и криоконсервированные эритроциты. При их отсутствии возможно использование эритроцитарной массы или консервированной крови со сроками хранения не более пяти суток [14, 16, 29].
В последние годы все шире используют растворы перфторуглеродов (перфторан), которые, обладая кислородно-транспортной функцией, успешно замещают потери Hb, улучшают кислородную емкость крови. По кислородсвязывающей функции в легких и скорости отдачи кислорода в тканях молекулы перфторана значительно повышают Hb. К тому же этот препарат способен улучшать реологические свойства крови и микроциркуляцию, уменьшать гемолиз и агрегацию эритроцитов, а также выполнять дезинтоксикационную функцию. Перфторан удобен в применении, что выражается отсутствием необходимости определять группу крови больного. 
Это позволяет широко использовать его во время транспортировки пациента в стационар. На догоспитальном этапе при сомнениях относительно остановки кровотечения перфторан вводят в малой дозе (0,5-2,5 мл/кг), а после его 
остановки при тяжелой степени геморрагического шока – 
в большой (7 мл/кг). Предварительно проводят пробу на биологическую совместимость путем инфузии раствора перфторана со скоростью 10 капель/мин в течение 5-7 минут. Действие препарата значительно усиливается ингаляцией газовой смеси с кислородом на протяжении 24 часов после инфузии перфторана [8, 16].
Таким образом, интенсивную терапию, направленную на востановление гемодинамики и транспорта кислорода в ткани, проводят адекватным количеством четырех групп инфузионных растворов, сбалансированных между собой. После определения общего количества кровопотери (по вышеуказанной методике) определяют общий объем инфузии, а также соотношение ее составляющих. Если потеря крови не превышает 800 мл, достаточно введения двух групп растворов: кристаллоидов и коллоидно-осмотических в соотношении 1 : 1 с общим объемом до 1 500 мл. 
При кровопотере 1 500-2 000 мл (геморрагический шок II ст.) общее количество инфузионных растворов в 2 раза превышает ее объем (3 000-4 000 мл), а соотношение коллоидно-осмотических растворов, реополиглюкина, кристаллоидов составляет 2 : 1 : 1. При тяжелом (Т3) и сверхтяжелом (Т4) шоке общее количество растворов зависит от предполагаемой кровопотери с учетом гемодинамических расстройств и состояния кислородной недостаточности тканей, учитывая соотношение между разными группами растворов, дополнительную трансфузию крови и других средств транспорта кислорода из легких в ткани [13, 14, 16].
Задержка и неадекватность интенсивной терапии при тяжелом профузном кровотечении могут привести к развитию рефрактерного шока, то есть при устойчивом гемостазе введение расчетного количества инфузионных растворов не улучшает показатели гемодинамики и обеспечение тканей кислородом. В таких случаях реанимационные мероприятия дополняют комплексом фармакологических средств [16]:
• вазоактивные препараты, не стимулирующие адреналовую систему (ангиотензинамид от 5-20 до 50-60 мкг/мин в 5% растворе глюкозы или этирон 1,5 мг/кг);
• ганглиоблокатор пентамин (0,4-1,0 мг/кг) или гексоний (0,2-0,5 мг/кг);
• адреноблокаторы или антагонисты кальция, улучшающие транспорт кислорода.
При профузном продолжающемся кровотечении, когда кровопотеря превышает 1 500 мг, наступает второй этап патогенеза (рис. 2), вследствие которого возникает гиперкоагуляция, то есть первая фаза острой формы ДВС-синдрома. По определению Международного общества тромбозов и гемостаза (C.E. Demple, 2006), данный синдром характеризуется активацией свертывания крови без конкретной локализации. ДВС-синдром приводит к нарушению микроциркуляции, что вызывает дисфункцию органов и полиорганную недостаточность. Ведущим механизмом патогенеза синдрома является прогрессирующее истощение физиологических антикоагулянтов, а возникающая затем активация фибринолиза приводит к снижению коагуляционной активности крови с дефицитом тромбоцитов и других прокоагулянтов и проявляется кровотечением из слизистой различной локализации (носа, желудка, кишечника) [2, 6, 7, 26, 32].
Большое значение в ранней диагностике ДВС-синдрома, особенно при разграничении между фазами гипер- 
и гипокоагуляции, имеют лабораторные исследования. Для этого синдрома характерны значительное удлинение протромбинового времени плазмы, тромбинового и рептилазового времени, а также тромбоцитопения и снижение содержания фибриногена. Уровень интенсивности общей активности крови отражают показатели циркулирующих мономеров фибрина. Важное значение в диагностике ДВС-синдрома имеет обнаружение в мазках крови морфологически измененных эритроцитов и их фрагментов (шизоцитоз), появляющихся вследствие травматизации эритроцитов нитями фибрина [6, 11, 26].
Маркером ранней активации свертывающей системы крови является изменение уровня тромбина. В качестве маркеров активации также используют показатели комп-лекса тромбин-антитромбин и тромбомодулина. Следует учитывать, что для начала гипокоагуляции характерна разнонаправленность общих коагуляционных тестов и нарастание тромбоцитопении.
Об интенсификации ДВС-синдрома свидетельствует нарастание в крови продуктов деградации фибрина, в частности D-димеров. На фазу гипокоагуляции указывает снижение в плазме концентрации плазминогена, увеличение ингибитора его активации, что является неблагоприятным прогностическим признаком [26, 32, 35]. При тяжелом ДВС-синдроме кровь может не свертываться даже после добавления тромбина.
В лечении острого ДВС-синдрома наряду с мероприятиями по ликвидации гиповолемии, восстановлению микроциркуляции транспорта кислорода и метаболического ацидоза необходимо также компенсировать дефицит факторов свертывающей системы крови. Препаратом выбора признана свежезамороженная плазма крови (одногруппная) в дозе 10-15 мл/кг, инфузию которой следует повторять через каждые 8-12 часов. Свежезамороженная плазма, содержащая все 13 факторов свертывающей системы, – основное средство при ликвидации ДВС-синдрома. Не рекомендуются прямые переливания крови от донора реципиенту. 
В этих случаях применяют консервированную кровь со сроком хранения более трех суток. С целью улучшения 
транспорта кислорода в ткани можно переливать концентрат замороженных или свежих отмытых эритроцитов, раствор перфторана [8, 14, 20, 30, 34].

Алгоритм диагностики ДВС-синдрома (Международное общество тромбозов и гемостаза)
Уровень тромбоцитов крови
100 г/л = 0 баллов
< 100 г/л = 1 балл
< 50 г/л = 2 балла

Повышенный уровень продуктов деградации фибрина
Не повышено = 0 баллов
Умеренное повышение = 1 балл
Значительное повышение = 2 балла

Удлинение протромбинового времени
< 3 с = 0 баллов
3-6 с = 1 балл
≥ 6 с = 2 балла

Уровень фибриногена
1,0 г/л = 0 баллов
< 1,0 г/л = 1 балл
При подсчете баллов количество ≥ 5 свидетельствует о развернутом ДВС-синдроме

Скорость инфузии в зависимости от степени шока (П.Н. Чуев, 2002)
Шок І ст. – 50-60 мл/мин 
Шок ІІ ст. – 100 мл/мин 
Шок ІІІ ст. – 200-300 мл/мин
Шок ІV ст. – 500 мл/мин

В последнее время с целью восстановления антикоагуляционного потенциала крови используют концентраты антикоагулянтов, в частности криопреципитат во флаконах по 15 мл (1 доза), который вводят по 3-4 дозы в 
0,9% растворе NaCl. Однако результаты исследований показали, что концентрат антикоагулянтов преимуществ перед свежезамороженной плазмой не имеет и выживаемость больных не увеличивает [26], а введение концентратов фибриногена или факторов протромбинового комп-лекса считается опасным из-за возможного нарушения баланса свертывающей системы крови, в связи с чем необходим жесткий лабораторный контроль [6].
В фазе гиперкоагуляции ДВС-синдрома целесообразно введение 300-500 ед./ч гепарина продолжительной капельной инфузией, желательно одновременно со свежезамороженной плазмой [2, 32].
С целью подавления выраженного гиперфибринолиза используют ингибиторы протеаз широкого спектра воздействия (трасилол, контрикал и др). Контрикал вводят в дозе 50-100 тыс. ед. внутривенно капельно с повторным применением через 5-6 часов, суточная доза достигает 
500 тыс. ед. Для разблокирования микроциркуляции от фибриновых сгустков применяют дефибротид (15-40 мг/кг внутривенно), который селективно воздействует на фибрин, не вызывая повреждения фибриногена и других прокоагулянтов крови. При профузных кровотечениях, 
которые не удается остановить, можно применить рекомбинантный фактор VІІ (новосевен) на фоне инфузии свежезамороженной плазмы как источника фибриногена. Его вводят в дозе 60-90 мкг/кг внутривенно болюсно с повторным применением через 2 часа. При тромбоцитопении переливают концентрат тромбоцитов [6].
Учитывая, что острый ДВС-синдром протекает на фоне тяжелого геморрагического шока в противошоковые мероприятия включают глюкокортикоидные гормоны: гидрокортизон (1000-1500 мг/сут) или преднизолон (300-600 мг), которые вводят внутривенно, или другие аналогичные препараты в соответствующих дозах. В случаях с чрезвычайно тяжелым течением шока проводят пульс-терапию (суточную дозу вводят сразу) [14, 16, 29].
Интенсивная терапия включает также аналептики, такие как кокарбоксилаза, липоевая и аскорбиновая кислота, пиридоксин, рибофлавин, цитохром-С. Проводят коррекцию острой почечной недостаточности (маннитол, лазикс при восстановлении ОЦК, дофамин по 1 мкг/мин), а также профилактику инфекционных осложнений, используя цефалоспориновые и другие антибиотики. Обеспечению системного транспорта кислорода и коррекции респираторной, циркуляторной, гемической и тканевой гипоксии способствуют ингаляция кислорода (4 л/мин), искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация.
Немаловажное значение имеет скорость введения инфузионных растворов, которая в значительной степени зависит от диаметра и длины катетера. На скорость вливания препаратов крови и коллоидных растворов влияет их температура. Подогрев препаратов до 32 °С увеличивает скорость введения до 150 мл/мин, а также снижает риск гипотермии при массивном переливании [19, 29].
Таким образом, лечение острого ЖКК необходимо осуществлять комплексно, устраняя энергетический дефицит: проводить гемостаз, восстанавливать гемодинамику, транспорт кислорода и свертывающую систему крови. Следует четко помнить, что чем раньше начата полноценная интенсивная терапия, тем больше шансов у больного на сохранение жизни.

Литература
1. Бабак О.Я., Фадеєнко Г.Б. Сучасна фармакотерапія шлунково-кишкових кровотеч: Рекомендації для лікарів. – Харків, 1996. – 67 с.
2. Баркаган З.С. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: Руководство по гематологии / Под ред. Воробьева И.И. – М.: Ньюдиамед, 2005. – С. 90-107.
3. Дадвани С.Д., Кузнецов Н.А., Комаров Ф.И. и др. Кровотечения из органов пищеварительного тракта: Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ивашкина В.Т., Комарова Ф.И., Рапопорта С.И. – М.: В-Вести, 2001. – С. 39-60.
4. Бойко В.В., Сушков С.В., Павлов О.О. Патофізіологічні зміни, що супроводжують загальну крововтрату // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2007. – 2 (II). – С. 14-20.
5. Братусь В.Д. Новые тенденции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001. – № 1. – С. 5-6.
6. Виговська Я.І. Сучасні погляди на патогенез дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові та дискутабельні питання лікувальної тактики у разі його гострих форм // Кровообіг та гемостаз. – 2007. – № 3. – С. 12-18.
7. Глумчер Ф.С., Крейдич С.А. Вплив колоїдів на гемостаз: більше питань ніж відповідей // Новости медицины и фармации. – 2007. – 
№ 18 (225). – С. 6-7.
8. Клигуненко Е.Н., Гулега И.Е., Кравец О.В. Эффективность перфторана при лечении желудочно-кишечных кровотечений // Укр. журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2007. – VІІ. – 
С. 18-19.
9. Кондратенко П.Т., Стеценко А.А. Общие принципы инфузионно-трансфузионной терапии желудочно-кишечных кровотечений // Укр. журнал малоiнвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2007. – VІІ. – С. 20.
10. Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечения // Рос. журнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. – № 2. – С. 76-87.
11. Момот А.П. Принципы, методы и средства лабораторной диагностики патологии гемостаза на современном этапе // Лабораторная диагностика. – 2004. – № 3. – С. 52-70.
12. Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., Михалев И.И. и соавт. Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта с использованием эндоскопических вмешательств. – М., 2001. – 48 с.
13. Полінчук І.І., Полінчук І.М. Проблеми гемотрансфузіології з позицій доказової медицини // Клінічна хірургія. – 2004. – № 8. – 
С. 33-36.
14. Руководство по интенсивной терапии / Под ред. Тренщинского А.И., Глумчера Ф.С. – К.: Вища школа, 2004. – 582 с.
15. Степанов Ю.М., Шевченко Б.Ф., Залєвський В.І., Косинський А.В. Шлунково-кишкові кровотечі у практиці лікаря-інтерніста (причини, діагностика та лікування): Методичні рекомендації. – Дніпропетровськ, 2006. – 36 с.
16. Усенко Л.В., Шифрин Т.А. Интенсивная терапия при кровопотере. – К.: Здоров’я, 1995. – 233 с.
17. Фомин П.Д., Лисов О.И., Козлов С.Н. Опыт применения гекодеза для компенсации гиповолемии при желудочно-кишечных кровотечениях язвенного генеза // Мистецтво лікування. – 2005. – № 7 (23). – С. 36-38.
18. Черній В.І., Кабанько Т.Т., Смирнова Н.М., Колесников А.М. Гідроксиетильовані крохмалі в терапії критичних станів, зумовлених гіповолемічним шоком: Методичні рекомендації. – Донецьк, 2004. – 40 с.
19. Чуев П.Н., Владыка А.С., Масенко и соавт. Геморрагический шок: современная концепция, диагностика и интенсивная терапия. – Одесса, 2002. – 24 с.
20. Шлапак И.П., Галушко А.А. Интенсивная терапия «критических» пациентов: возможности гидроксиэтилированных крахмалов (гекодеза) // Ліки України. – 2007. – № 112. – С. 80-84.
21. Caron A., Hacguard M., Audibert L. et al. Hydroxyethylstarch 200 and 240 differenthy affect aortic distensibility but not viscosity and bloos pressure upon acute isovolumic hemosilutson // Сlin Hemorheol Microcirc. – 2006. – Vol. 35 (4). – P. 447-458.
22. Coimbra R., Porcides R., Liymis W. et al. HSPTX protects against hemorrhagic shock reuscitatlon – induced tissue injury: an attractive alternative to Ringer's lactate // J Trauma. – 2006. – Vol. 60. – Р. 45-51.

Поделиться с друзьями: