1. Гипертиреоз: клиника, диагностика, терапия

2. Післяопераційний біль: шляхи подолання

3. Эффективность кеторолака для купирования острых болевых синдромов

4. Возможности применения препарата Найз® (нимесулид) в клинической практике

5. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли (Клинические рекомендации. Окончание)

6. Эффективность аналгезии Налбуфином «Rusan Pharma Ltd» при остром инфаркте миокарда

7. Шприцу – 160 років!

8. Особливості комплексного лікування гнійно-некротичних процесів у хворих на цукровий діабет

9. Удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, що супроводжується дисбіозом товстої кишки

10. Кларитромицин при инфекционном обострении ХОБЛ — приоритеты сохраняются

Учреждение-разработчик: «ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минзравсоцразвития России».

Авторы: Н.А. Осипова, д. мед. н., профессор; Г.Р. Абузарова, к. мед. н.; В.В. Петрова, к. мед. н.

Типичными вариантами острого болевого синдрома (ОБС), часто встречающимися в клинической практике, являются послеоперационный и посттравматический, связанные с хирургическим или травматическим повреждением тканей. Пусковым механизмом этих видов ОБС является возбуждение множества болевых периферических рецепторов выделяющимися при травме медиаторами — алгогенами (простагландины, кинины и др.) с последующей активацией продукции аналогичных нейротрансмиттеров боли в структурах спинного мозга. В связи с этим целесообразным компонентом обезболивания в разных областях хирургии и травматологии являются неопиоидные анальгетики — ингибиторы вышеуказанных алгогенов.

Эффективными ингибиторами простагландино- и кининогенеза на уровне периферического очага боли являются нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, кеторолак и др.), а на центральном (сегментарном) уровне — парацетамол. Выбор неопиоидного анальгетика производится с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. В разных отраслях плановой хирургии целесообразно превентивное назначение неопиоидного анальгетика перед операцией по схемам, приведенным в таблицах 1 и 2 (см. №4–5/2013). Это позволяет значительно сократить поток болевой импульсации, уменьшить интенсивность последующего послеоперационного (п/о) болевого синдрома и потребность в опиоидном анальгетике. Наилучшая базисная неопиоидная анальгезия может быть достигнута при сочетанном использовании препаратов разного механизма действия: одного из НПВП и парацетамола, которые не имеют общих токсических побочных эффектов. Одновременное применение для послеоперационной аналгезии НПВП и метамизола недопустимо из-за опасности нарушения функции почек.

После малых хирургических вмешательств (вскрытие абсцесса, удаление зубов, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки и др.) и небольших травматических повреждений (порезы, ушибы, неосложненные переломы костей, вывихи суставов и др.) нет необходимости в назначении наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью вышеперечисленных неопиоидных анальгетиков в средних или высших терапевтических дозах.

В случае недостаточного обезболивания неопиоидный анальгетик следует сочетать с безопасным и хорошо переносимым опиоидом — трамадолом в любой подходящей лекарственной форме (инъекции внутримышечные 50–100 мг, таблетки-ретард 100 мг, капсулы 50–100 мг) в суточной дозе не более 400 мг либо использовать комбинированный анальгетик залдиар по 1–2 таблетки на прием (не более 8 табл. в сутки).

При ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, абдоминальная гистерэктомия и др.) или травматических повреждений для обезболивания следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с неопиоидным анальгетиком. Лучшим опиоидом в этих случаях является трамадол как достаточно эффективный и наиболее безопасный из опиоидов для любой категории пациентов. В качестве опиоидного компонента послеоперационного обезболивания в этих случаях может быть также применен традиционный тримеперидин в виде подкожных инъекций или пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (ПФЭЭП) в защечных таблетках (табл. 4). При этом длительность применения этих препаратов, относящихся к списку наркотических средств, не должна превышать 3–5 суток, после чего в зависимости от индивидуальной выраженности БС сохраняют терапию только неопиоидным анальгетиком или сочетают его с трамадолом. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться.

Важно подчеркнуть особое преимущество ПФЭЭП буккального как удобного неинвазивного средства быстрого достижения обезболивания в ургентных ситуациях, например, при тяжелой острой травме, сильной ишемической и спастической боли, в условиях массового потока пострадавших от ранений и травм, а также перед выполнением инвазивных процедур и др. Защечная таблетка ПФЭЭП 20 мг всасывается в кровь через слизистую оболочку рта и быстро (в течение 5–15 минут) приводит к устранению или облегчению боли. У пожилых и ослабленных пациентов доза просидола может быть снижена вдвое (1/2 таблетки).

При многих операциях в общей хирургии и травматологии, особенно в нижней части тела и на нижних конечностях, методом выбора часто является регионарная или проводниковая анестезия, что не входит в задачу данных методических указаний, посвященных системной аналгезии.

При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внутриполостным хирургическим вмешательством, тяжелыми травматическими повреждениями и патологическими состояниями, требуется применение мощного наркотического анальгетика, который также следует сочетать с неопиоидным анальгетиком (по возможности) по схеме превентивной аналгезии (табл. 5).

Эффективность защиты пациента от операционной травмы в большой хирургии повышается при дополнительном подключении неопиоидного компонента антикининового действия — ингибитора протеаз (апротинин, транексам или другие аналоги). Его внутривенное введение целесообразно начинать до начала манипуляций хирурга и продолжать во время и в течение 2–3 дней после обширных операций (табл. 5).

Продолжительность применения наркотических анальгетиков для послеоперационного (посттравматического) обезболивания обычно не превышает 5–7 суток, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид — трамадол, продолжая сочетать его с неопиоидными анальгетиками и постепенно сокращая дозы всех препаратов.

Показания к более длительному назначению сильных наркотических аналгетиков могут возникать в случае повторных оперативных вмешательств.

Дополнительным средством при послеоперационном обезболивании, значительно повышающим анальгетический эффект наркотических и ненаркотических анальгетиков, может быть агонист a₂-адренорецепторов — клонидин (0,1–0,15 мг в сутки внутримышечно), относящийся к антигипертензивным средствам и обладающий свойствами анальгетика центрального действия. Его назначение особенно показано для оптимизации послеоперационного обезболивания у больных с зависимостью от алкоголя и наркотиков, слабочувствительных к опиоидам, а также при сопутствующей артериальной гипертензии (под контролем артериального давления). Клонидин противопоказан пациентам с гиповолемией и брадикардией.

ПФЭЭП в защечных таблетках 20 мг следует рассматривать как оптимальное неинвазивное противоболевое и противошоковое средство при тяжелой острой травме в медицине катастроф и в военных условиях. Таблетки просидола не уступают инъекциям промедола по быстроте наступления и качеству обезболивания, удобны для введения, не требуют стерильных условий и наличия шприцев.

При разных вариантах умеренного и сильного ОБС наряду с рассмотренными опиоидами могут быть применены также опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол 4–6 мг в сутки или налбуфин 30–60 мг в сутки в сочетании с неопиоидными анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к ПФЭЭП и тримеперидину, их основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, — седация, иногда дисфория, неполная психическая адекватность.

В большой хирургии во всех случаях, где это возможно, следует применять регионарные блокады зоны болевой импульсации (инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная, спинальная анестезия современными местными анестетиками) и поддерживать эту блокаду в течение нескольких суток послеоперационного периода, что обеспечивает наиболее полную защиту от операционной травмы, безболевой послеоперационный период при минимальной потребности в наркотических анальгетиках, снижение частоты послеоперационных осложнений, что не рассматривается в данной публикации.

При острой боли другого генеза (спастическая, ишемическая, воспалительная) главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий противовоспалительное действие: атропин, платифиллин, дротаверин при спазме гладкомышечных органов (почечная, печеночная, кишечная колики и др.), нитраты при стенокардии, НПВП при суставной, зубной и другой боли воспалительного происхождения. В тяжелых случаях этих видов ОБС вышеописанную терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию центральной нервной системы (ЦНС) с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для больных ишемической болезнью сердца, старых и ослабленных пациентов.

При хирургическом лечении или при сильном ОБС другого генеза у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств, наркотический анальгетик должен быть назначен в достаточных дозах на весь период, необходимый для устранения ОБС и предотвращения синдрома отмены. Ограничение дозы и особенно внезапное прекращение введения наркотика могут привести к тяжелым осложнениям. У этих пациентов целесообразно сочетать наркотический анальгетик с адренопозитивным препаратом клонидином, обладающим способностью потенцировать аналгезию, снижать потребность в опиоиде и уменьшать симптомы отмены наркотика. Клонидин при отсутствии противопоказаний назначают, начиная с этапа премедикации (0,05–0,1 мг под кожу), вводят микродозы в процессе общей анестезии (суммарно 0,1–0,15 мг подкожно или внутривенно) и продолжают его применение после операции (0,1–0,15 мг в сутки) параллельно с наркотическим анальгетиком на фоне полноценной инфузионной терапии. Последующая тактика терапии наркотиками должна определяться при участии нарколога.

Представленные подходы к предотвращению и лечению послеоперационного и других видов острой боли отражают современный принцип мультимодальности защиты пациента от боли путем торможения болевой импульсации на разных уровнях ее формирования и распространения. Это является важным условием профилактики связанных с неустраненной болью осложнений и последующей хронизации боли.

В случае недостаточного обезболивающего эффекта хороший результат достигается при дополнительном использовании микродоз кетамина (0,05–0,1 мг/кг) — антагониста рецепторов глутамата, ответственного за послеоперационную гипералгезию.

При применении наркотических анальгетиков для послеоперационного обезболивания необходим постоянный мониторинг жизненно важных функций пациента для своевременного выявления возможной депрессии дыхания, особенно у пожилых, ослабленных больных и при опиоидной моноаналгезии, которой следует предпочесть мультимодальную терпию в сочетании с вышеуказанными неопиоидными компонентами разного механизма действия, уменьшающими потребность в опиоидном анальгетике.

2.1.1. Хронический болевой синдром (ХБС) нарастающей интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств, обычно возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации, хотя ХБС высокой интенсивности может развиваться и при тяжелых хронических заболеваниях воспалительного, дегенеративного, ишемического, посттравматического, т.е. неонкологического генеза.

В данном руководстве представлена терапия онкологического ХБС, но она может быть принята за основу и для наиболее тяжелых вариантов неонкологических ХБС, не поддающихся неопиоидной терапии. Вопрос о назначении опиоидной терапии или выборе другой тактики в таких случаях (применение инвазивных методов: невральных блокад, нейролизиса, хирургического лечения) должен решаться путем консилиума специалистов. При амбулаторном лечении опиоидный анальгетик может быть выписан неонкологическому больному с сильным ХБС лечащим врачом или врачом-специалистом по решению КЭК (см. «Инструкцию о порядке выписывания лекарственных средств и оформление рецептов-требований-накладных», утв. приказом Минздрава от 12.02.2007 г. №110).

В таблице 6 представлены обобщенные данные специальной литературы о силе и продолжительности действия разных опиоидных анальгетиков по отношению к классическому опиоиду морфину.

Приведенные в таблице данные позволяют при переходе с одного опиоида на другой определить ориентировочную дозу нового опиоида. Например, при неэффективности трамадола в суточной дозе 400 мг доза морфина должна составить порядка 40 мг в сутки.

С учетом мирового опыта, медицинской, экономической целесообразности и наличия в России определенных опиоидов отечественного производства разработана и рекомендуется для практического применения следующая схема лечения ХБС у онкологических больных (рис. 1).

Применяемые на каждой ступени анальгетики чаще всего сочетаются с теми или иными адъювантными средствами по индивидуальным показаниям (глюкокортикоид, антидепрессант, антиконвульсант и др.).

2.1.2. Применение опиоидов (см. раздел «Опиоидные анальгетики» №4–5/2013) начинается со 2-й ступени (умеренная боль).

Оптимальным анальгетиком 2-й ступени является слабый опиоид трамадол в одной из неинвазивных форм. Наиболее показано назначение таблеток 100 или 200 мг, обладающих длительным действием (10–12 ч). Титрование дозы облегчается путем предварительного назначения форм трамадола более короткого действия. Для этой цели могут быть применены капсулы (50 мг), инъекции (50 мг в 1 мл), длительность действия которых составляет 5–6 ч. При установлении начальной суточной анальгетической дозы трамадола не более 300 мг дальнейшая терапия может быть продолжена таблетками. Если начальная доза, необходимая для достижения аналгезии, достигает 400 мг, следует сразу перейти на терапию одним из анальгетиков 3-й ступени. При начальной дозе трамадола 200 мг продолжительность эффективной терапии этим препаратом может составлять несколько месяцев. Трамадол не имеет опасных побочных эффектов, хорошо переносится большинством пациентов. В начале терапии трамадол может вызывать преходящие сонливость, тошноту, иногда рвоту. Может потребоваться назначение противорвотных средств в течение 1–2 недель терапии, после чего это побочное действие прекращается.

При неонкологических ХБС трамадол применяется аналогичным образом. Суточная доза составляет 400 мг.

Другим средством 2-й ступени является наркотический анальгетик дигидрокодеин в виде таблеток продленного действия (10–12 часов) в разовой дозе от 60 до 120 мг; максимальная суточная доза — 240 мг. Возможно также назначение кодеина фосфата перорально в виде таблеток по 15 мг короткого действия (4 часа), что менее удобно. Разовые анальгетические дозы подбираются индивидуально. Частое побочное действие препаратов кодеина — запоры, требующие коррекции слабительными средствами с начала терапии. Другие побочные эффекты аналогичны трамадолу.

Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в защечных таблетках 20 мг является оригинальным отечественным опиоидом. Он несколько превосходит трамадол по анальгетическому потенциалу и может быть назначен следующим после него при недостаточной эффективности. Опиоидный агонист ПФЭЭП, несмотря на принадлежность к наркотическим средствам, отличается хорошей переносимостью пациентами и редко вызывает серьезные побочные эффекты, которые аналогичны вызываемым трамадолом. Суточная доза колеблется от 60 до 240 мг, продолжительность успешной терапии может достигать нескольких месяцев. Подбор (титрование) оптимальной разовой дозы начинается путем последовательного защечного введения (без проглатывания) 1–3 (не более) таблеток с интервалом 30 минут в случае недостаточной аналгезии после первой и второй доз. При неэффективности 3 таблеток следует перейти на наркотический анальгетик большей мощности. Недостатком препарата является его кратковременный эффект — в среднем 4 часа, число приемов в сутки — 4–6 раз, как и кодеина фосфата. У некоторых пациентов он действует более длительно, может быть достаточно 3 приемов препарата в сутки.

Следует подчеркнуть особые преимущества ПФЭЭП как экстренного препарата при «прорывах боли» на фоне терапии опиоидным агонистом длительного действия в период титрования анальгетической дозы последнего, занимающего несколько дней. Дефицит аналгезии быстро (в течение 5–15 минут) устраняется путем приема защечной таблетки. Другие аналоги ПФЭЭП с подобными свойствами неизвестны. Этот ценный препарат недостаточно востребован в отечественной медицине при лечении как хронической, так и острой боли.

При сильном ХБС и неэффективности препаратов 2-й ступени следует назначить один из опиоидных анальгетиков 3-й ступени: морфин, фентанил или бупренорфин.

Морфин является традиционным опиоидом при лечении онкологического ХБС. Его целесообразно назначать в виде таблеток морфина сульфата 10, 30, 60, 100 мг, прием которых осуществляется 2 раза в сутки (утром и перед сном), что удобно для пациентов. При назначении морфина после терапии другими опиоидами следует учитывать соотношение их анальгетических потенциалов (табл. 6). При неэффективности дозы дигидрокодеина 240 мг в сутки или трамадола 400 мг в сутки суточная доза морфина сульфата должна составлять не менее 40–60 мг; при дозе ПФЭЭП 240 мг в сутки — до 80–90 мг в сутки в 2 приема.

При длительной терапии дозу морфина приходится постепенно увеличивать в связи с развивающейся толерантностью к наркотику, а также с усилением ХБС по мере прогрессирования онкологического процесса. Толерантность проявляется обычно на 3-й неделе терапии укорочением периодов аналгезии или снижением ее эффективности. В этих случаях при удовлетворительной переносимости препарата его разовую дозу повышают на 10–30 мг в сутки.

Побочные эффекты морфина (тошнота, рвота, сильная седация, дезориентация и др.) могут лимитировать назначение его в анальгетической дозе. В этих случаях по показаниям назначают соответствующие симптоматические средства, позволяющие продолжить терапию, либо (при очень сильных побочных эффектах) переходят на альтернативный мощный наркотический анальгетик — фентанил.

Фентанил трансдермальный — наиболее мощный опиоидный анальгетик, впервые созданный в виде системы для трансдермального введения в разном диапазоне доз: 12,5, 25, 50, 75 и 100 мкг/ч. В настоящее время он широко применяется как альтернативный опиоид при лечении ХБС высокой интенсивности. ТТС представляет фактически универсальную лекарственную форму (пластырь с депо фентанила, наклеиваемый на неповрежденную кожу с минимальным волосяным покровом) и может применяться у любых пациентов, в том числе неспособных принимать таблетки через рот. Анальгетический эффект ТТС — мощнее и длительнее, чем пероральных форм морфина продленного действия. Длительность аналгезии при аппликации на кожу пластыря с фентанилом составляет 72 часа, т.е. смена пластыря происходит 1 раз в 3 дня. Начальная доза фентанила назначается с учетом предшествующей терапии, ставшей неэффективной. Исходят из приведенной в инструкции к препарату таблицы соотношения доз фентанила и ранее применявшегося опиоида. Действие фентанила трансдермального начинает проявляться через 10–12 часов и продолжает нарастать к концу первых суток терапии. Титрование окончательной анальгетической дозы чаще всего занимает 6–9 дней, т.е. заканчивается после смены 2–3 пластырей. В дальнейшем, спустя 3–4 недели может потребоваться увеличение дозы. В процессе титрования дозы фентанила до развития устойчивой аналгезии целесообразно временно использовать дополнительный анальгетик, например, ранее применявшийся трамадол, кодеин или ПФЭЭП.

Инкурабельные онкологические пациенты с тяжелым ХБС оценивают дюрогезик как наиболее эффективный и удобный вариант противоболевой терапии. Фентанил может вызывать те же побочные эффекты, которые присущи морфину. Наиболее опасным из них является депрессия дыхания. При появлении у пациента затрудненного дыхания пластырь следует удалить и после нормализации дыхания использовать пластырь с дозой фентанила на одну ступень ниже.

Бупренорфин может быть применен для лечения и сильного ХБС вместо морфина и фентанила, а также может быть использован в малых дозах (35–52,5 мкг/ч) для терапии умеренной боли при непереносимости препаратов 2-й ступени (трамадола, кодеина).

Трансдермальная система бупренорфина в виде пластыря применяется аналогично фентанилу трансдермальному. Пластырь транстек представлен в трех дозировках: 35, 52,5 и 70 мкг/ч. Для пластыря, высвобождающего 35 мкг/ч бупренорфина, доза наркотика за 24 часа составит 0,8 мг (что эквивалентно 300 мг трамадола), для пластыря 52,5 мкг/ч –1,2 мг, для пластыря 70 мкг/ч — 1,6 мг. Максимальная доза не должна превышать 2 пластыря по 70 мкг/ч, т.е. 3,2 мг в сутки. При этом исключается прием других опиоидов. При переходе на терапию бупренорфином после опиоидной или неопиоидной терапии 1–2-й ступеней его начальную дозу назначают в соответствии с инструкцией к препарату. Длительность действия пластыря — 72 часа; смена производится 1 раз в 3 дня. В связи с постепенным (в течение суток) развитием анальгетического эффекта апплицированного пластыря пациентам рекомендуют в период титрования дозы дополнительный прием прежнего анальгетика до завершения подбора эффективной анальгетической дозы бупренорфина. При неэффективности обезболивающего эффекта 2 пластырей по 70 мкг/ч препарат отменяют и переходят на терапию морфином или фентанилом трансдермальным. При этом доза морфина сульфата составит не менее 120 мг в сутки. Не следует переходить на бупренорфин после терапии морфином или фентанилом ввиду возможной дестабилизации аналгезии.

«Потолок» дозы бупренорфина — 3–4 мг в сутки, свыше которой аналгезия перестает нарастать, может лимитировать продолжение терапии ХБС этим опиоидом. В этом отношении частичный опиоидный агонист бупренорфин уступает полным агонистам морфину и фентанилу. С другой стороны, он имеет преимущество перед этими классическими наркотиками как препарат с меньшим наркогенным потенциалом, т.е. менее выраженной способностью вызывать зависимость. В связи с этим при необходимости опиоидной терапии сильного неонкологического ХБС бупренорфин может иметь предпочтение перед традиционными наркотиками.

Таким образом, сильные опиоиды 3-й ступени представлены препаратами с разными свойствами и способами введения, что дает возможность индивидуального выбора оптимального из них для каждого конкретного пациента. При нарастающем онкологическом ХБС и недостаточной эффективности средств 2-й ступени наиболее целесообразен переход на один из сильных опиоидов-агонистов — морфина сульфат в таблетках или фентанил, терапия которыми может проводиться в течение любого необходимого больному периода времени. Следует, однако, подчеркнуть важную роль при этом адъювантных средств, повышающих эффективность аналгезии и сдерживающих связанное с толерантностью увеличение дозы опиоида, а также симптоматических средств, нивелирующих побочные эффекты опиоидов и улучшающие их переносимость

Лечение боли мощными опиоидами 3-й ступени у инкурабельного пациента продолжается столько, сколько требуется для облегчения его страданий.

Наряду с рассмотренными оптимальными опиоидами в определенных ситуациях, например, в случае отсутствия этих препаратов или их плохой переносимости, могут быть применены другие опиоидные анальгетики.

При лечении ХБС от умеренного до сильного возможно применение опиоидных агонистов/антагонистов — буторфанола, налбуфина, близких по анальгетическому потенциалу к ПФЭЭП. Однако следует учитывать их антагонистические взаимоотношения с опиоидами 2-й (трамадол, кодеин) и 3-й (бупренорфин, морфин, фентанил) ступеней терапии и возможность ухудшения терапевтического эффекта при необходимости замены опиоидов одной группы на другую.

В связи с этим опиоиды класса агонистов-антагонистов рассматриваются не как основные, а как вспомогательные средства лечения ХБС. Они могут оказаться полезными в случае непереносимости пациентом опиоидных агонистов или при отсутствии последних. Достоинством налбуфина и буторфанола являются их эффективность, сопоставимая с наркотическими препаратами, и принадлежность к сильнодействующим средствам, что делает их более доступными по сравнению с опиоидами-наркотиками. Начальные дозы буторфанола составляют: разовая — 2 мг, суточная — 6 мг подкожно, налбуфина соответственно 10 мг и 40 мг подкожно с постепенным увеличением. Побочные эффекты этих препаратов менее опасны, чем у истинных опиоидов, и чаще всего проявляются сонливостью, реже — тошнотой, рвотой. Буторфанол может вызвать дисфорию, дезориентацию. Тогда требуется снижение дозы или отмена препарата. Недостатком обоих этих препаратов является отсутствие неинвазивных форм.

2.1.4. При особо тяжелом — нейропатическом ХБС онкологического и особенно неонкологического генеза (например, постампутационный фантомный ХБС, диабетическая и другие виды нейропатии) наркотики малоэффективны и не должны быть основным средством терапии. Они могут быть временным или дополнительным средством лечения боли на фоне специальной патогенетической терапии этого типа ХБС (см. раздел «Адъювантные средства» №4–5/2013), позволяющей в большинстве случаев устранить или значительно уменьшить боль.

2.2.1. Адъювантные средства разного механизма действия (табл. 3) применяются при лечении ХБС для усиления и дополнения анальгетического эффекта опиоидных и неопиоидных анальгетиков.

Глюкокортикоиды играют важную роль в лечении онкологического ХБС. Они оказывают противоотечное и противовоспалительное действие в очагах поражения, а также общетонизирующее действие, улучшают аппетит больного. Глюкокортикоиды высоко эффективны при боли, вызванной метастазами в мозге с перифокальным отеком мозговой ткани и вторичным повышением внутричерепного давления, сопровождающимся сильной головной болью. Они уменьшают отек, воспаление и боль при опухолях и метастазах в костях, компрессии или инфильтрации опухолью (метастазами) спинного мозга, нервов и сплетений (плечевого, люмбосакрального); при метастатическом поражении печени с растяжением ее капсулы, при опухолях малого таза и забрюшинного пространства, при лимфатическом отеке, опухолях дыхательных путей с явлениями стеноза, опухолевой инфильтрации мягких тканей, при торакальных опухолях с синдромом сдавления верхней полой вены.

Обычные начальные дозы глюкокортикоида в расчете на дексаметазон составляют 6–8 мг в сутки, при поражении нервных сплетений — достигают 16 мг в сутки, а при сдавлении спинного мозга — 24 мг в сутки перорально, с последующим снижением дозы по достижении эффекта.

Применение глюкокортикоидов может быть сопряжено с побочными эффектами — гастроинтестинальные язвы, остеопороз, гипергликемия, снижение толерантности к инфекции, задержка натрия в организме (последняя минимально проявляется у дексаметазона).

Лечение глюкокортикоидами (дексаметазон — средство выбора) в указанных выше начальных дозах (прием утром и в первой половине дня) продолжают в течение 3–4 дней, затем дозу постепенно снижают в течение 3 недель и прекращают терапию к концу месяца. Относительными противопоказаниями могут быть анамнез язвенной болезни, хронические инфекции (особенно туберкулез), выраженный остеопороз, тяжелое течение сахарного диабета.

Во избежание осложнений глюкокортикоиды не следует сочетать с НПВП.

Транквилизаторы безодиазепинового ряда (диазепам, феназепам) назначают при сопутствующих ХБС страхе, тревоге, бессоннице, мышечных спазмах и других психосоматических проявлениях. Транквилизатор помогает улучшить психоэмоциональное состояние больного, устранить тревогу, снизить реакцию на боль, улучшить сон.

Доза транквилизатора подбирается индивидуально для предотвращения побочных явлений (сонливость, адинамия): диазепам 5–20 мг в сутки, феназепам 1–2 мг в сутки в 1–2 приема. При нарушении сна транквилизатор назначают только на ночь (в среднем 10 мг диазепама).

Антигистаминные средства — антагонисты гистаминовых Н₁-рецепторов (дифенгидрамин, хлорпирамин, клемастин и др.) назначают в обычных терапевтических дозах больным с ХБС для уменьшения боли и неприятных ощущений (болезненный зуд) при опухолевой инфильтрации, гиперемии, отеке кожи и для успокоения пациента.

Диуретики помогают снизить интенсивность боли, связанной с накоплением избытка жидкости в тканях и полостях организма (лимфовенозный стаз и отек конечностей, полисерозит, отек головного мозга) благодаря стимуляции диуреза. Во многих случаях диуретики целесообразно назначать в сочетании с глюкокортикоидами. Фуросемид следует применять короткими курсами (1–3 дня) во избежание системного водно-электролитного дефицита.

Специального лечения требуют нейропатические болевые синдромы, не поддающиеся устранению классическими опиоидными и неопиоидными анальгетиками.

Средства лечения нейропатической боли (НПБ) можно разделить на традиционные, рекомендуемые ВОЗ (1986, 1996) — антидепрессанты, антиконвульсанты, и специальные патогенетические средства последнего поколения, подавляющие механизмы формирования НПБ: агонисты тормозного медиатора ЦНС — гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), антагонисты возбуждающих аминокислот (ВАК), агонисты адренергических a₂-рецепторов.

Антидепрессанты трициклические (амитриптилин) — ингибиторы обратного захвата норадреналина в центральных структурах мозга — применяются для лечения спонтанной НПБ жгучего и колющего характера, связанной с повреждением периферических или центральных нервов (инфильтрация и компрессия нервов, полинейропатия после лучевой или химиотерапии, после хирургического повреждения нервов).

Амитриптилин назначают в начальной дозе 10–25 мг в сутки преимущественно перед сном, учитывая его седативное действие. В течение нескольких дней дозу постепенно повышают (максимально до 75–100 мг в сутки) под контролем побочных эффектов (возможны ортостатическая гипотензия, затрудненное мочеиспускание, запор, сухость во рту, редко — делирий, нарушение сердечного ритма). Этот препарат противопоказан пациентам с сопутствующей ишемической болезнью и аритмиями сердца.

Анальгетическое действие антидепрессанта проявляется через 2–4 дня. Наряду с облегчением боли у пациентов отмечается улучшение настроения. Длительность терапии может составлять несколько недель или месяцев.

Традиционные антиконвульсанты (карбамазепин) назначают при НПБ, имеющей характер пароксизмов, прострелов при компрессии или инфильтрации нервов, при полинейропатиях.

Механизм действия антиконвульсантов связан с торможением проведения болевой импульсации по периферическим и сегментарным нейронам за счет активации ГАМК. Начальная доза карбамазепина составляет 100 мг. Дозу ступенчато повышают с интервалом несколько дней максимально до 800 мг в сутки. Этот препарат применяется при НПБ разного, в том числе неонкологического генеза (диабетическая нейропатия, невралгия тройничного нерва и др.), а также у онкологических больных с нейропатическими расстройствами. Побочные эффекты — сонливость, атаксия. Карбамазепин вызывает самоиндукцию ферментов печени (рост показателей ферментов АлАТ, АсАТ), что может приводить к повышению его собственного метаболизма и снижению эффекта. При длительной терапии возможна лейкопения, усиление супрессии функции костного мозга, вызванной химиотерапией.

Наиболее эффективными современными средствами лечения НПБ являются антиконвульсанты последнего поколения — габапентин и прегабалин.

Габапентин — представляет собой аналог естественного тормозного нейротрансмиттера ЦНС — ГАМК. Это препарат, относящийся к группе антиконвульсантов и отличающийся от рассмотренных выше препаратов этой группы особой эффективностью при НПБ. Механизмы антинейропатического действия габапентина связаны с торможением тока ионов Са2+ по нейрональным кальциевым каналам, сопровождающимся уменьшением продукции глутамата и его повреждающего действия на нейроны, лежащего в основе проявлений нейропатии. Габапентин также активизирует синтез ГАМК. Препарат не метаболизируется в организме и экскретируется почками в неизменном виде. Время полуэлиминации составляет 5–7 часов. Плазменный клиренс габапентина снижается при нарушении функции почек и у пациентов старшей возрастной группы.

Препарат подавляет тяжелые проявления НПБ (гипералгезию, аллодинию, патологический зуд и другие сенсорные расстройства), не устраняемые опиоидными анальгетиками; особенно эффективен при периферическом воспалении, сопровождающемся перевозбуждением нервных окончаний и всеми симптомами НПБ. В этих случаях эффективность обезболивания повышается при сочетании габапентина с одним из НПВП. При тяжелом нейропатическом ХБС габапентин сочетают с опиодным анальгетиком. Препарат дает хороший эффект при НПБ, связанной с постгерпетической невралгией, токсической полинейропатией, опухолевым процессом. Габапентин выпускается в виде капсул 100, 300 и 400 мг и делимых таблеток 600 мг для приема внутрь. Лечение может проводиться в течение нескольких недель (месяцев) при хорошей эффективности и переносимости. Противопоказан при индивидуальной непереносимости габапентина и других (неактивных) компонентов препарата.

Начальная доза габапентина для взрослых составляет 300 мг. Дозу постепенно повышают с учетом эффекта и переносимости препарата. Суточная эффективная доза может составлять 600–1800–2400 (максимально — 3600) мг.

Возможные побочные эффекты: сонливость, головокружение, атаксия, гипестезия, тошнота (рвота), запор или учащенный стул, сухость во рту, фарингит, конъюнктивит и др. При их появлении следует уменьшить дозу нейронтина. С осторожностью назначают препарат пациентам со сниженной функцией почек.

Прегабалин является мощным антиконвульсантом самого последнего поколения, аналогичным габапентину, но с еще более активным тормозным действием на каналы Ca²⁺. Отличительной чертой лирики является более высокая биодоступность — 90% (у габапентина 60%), с линейными параметрами фармакокинетики, что оказывает клинически значимое противоболевое действие уже к 3-м суткам от начала терапии. Препарат не метаболизируется в организме, при нарушении функции печени коррекции дозы не требуется. Следует учитывать, что плазменный клиренс прегабалина снижается при нарушении функции почек и у пациентов старшей возрастной группы.

Препарат в России представлен в капсулах по 75, 150 и 300 мг. Хорошая переносимость позволяет сократить длительность титрования дозы до 3 (редко — до 7) дней. Взрослым для терапии НПБ прегабалин назначают в начальной дозе 75 мг 2 раза в сутки, через 3 суток разовую дозу повышают вдвое (150 мг дважды в сутки). При необходимости усиления эффекта к 7-м суткам лечения возможно увеличение дозы до максимальной — 600 мг (в 2–3 приема). При прекращении лечения дозу уменьшают постепенно в течение недели и отменяют.

Как габапентин, так и прегабалин подавляют тяжелые проявления нейропатической боли (аллодиния, гипералгезия и др.), вызванные постгерпетической невралгией, токсической полинейропатией, опухолевым процессом, причем прегабалин эффективен даже у пациентов с длительным анамнезом нейропатических расстройств (год и более), резистентных к поликомпонентной терапии другими антинейропатическими средствами.

Наиболее частые побочные эффекты прегабалина — сонливость, головокружение, атаксия, сухость во рту, как правило, уменьшаются или полностью нивелируются после стабилизации дозы (через 3–7 дней). Пациентам со сниженной функцией почек препарат назначают из расчета клиренса мочевины по схеме, представленной в инструкции.

Антинейропатическое действие могут также проявлять агонисты адренергических б₂-рецепторов (клонидин), назначаемые в обычных терапевтических дозах, а также препараты, обладающие свойствами антагонистов рецепторов глутамата — ламотриджин в диапазоне доз от 25 до 200 мг в сутки внутрь и тизанидин 12– 36 мг в сутки.

Местные анестетики в разных лекарственных формах могут быть важным компонентом терапии болевых синдромов. Растворы местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин, лидокаин) широко применяются для местной и регионарной анестезии в анестезиологии и разных областях хирургии, что представлено в специальных руководствах. При лечении онкологических и неонкологических ХБС разные варианты регионарных блокад применяются на фоне фармакотерапии в периоды обострений ХБС для достижения полноценной аналгезии в качестве временной меры. Подробная характеристика этих инвазивных методов обезболивания, осуществляемых обычно в условиях специализированных отделений, не входит в задачу данного руководства, посвященного неинвазивной системной фармакотерапии.

Для неинвазивной местной противоболевой терапии местные анестетики (лидокаин) могут быть использованы в виде аппликационных форм.

ТТС лидокаина представляет собой новую оригинальную местноанестезирующую технологию, содержащую лидокаин (700 мг). При наклеивании на кожу в зоне боли обеспечивается длительное (12 часов) обезболивание за счет постепенного всасывания лидокаина в кожу, устраняется или значительно облегчается боль в спине и шее, связанную со сдавлением нервных корешков, постгерпетическая невралгия, посторакотомичесий, постмастэктомический болевые синдромы.

Абсорбция лидокаина в кожу происходит в количестве 3% от общей дозы, содержащейся в пластыре. Для аппликации может быть одновременно использовано до 3 пластырей. После 12-часовой экспозиции пластырь следует удалить и сделать 12-часовой перерыв. Пластырь не наклеивают на поврежденную кожу. При явлениях раздражения кожи пластырь удаляют. Трансдермальный лидокаин позволяет значительно улучшить качество обезболивания при перечисленных вариантах боли нейропатического характера, нередко устойчивых к системной фармакотерапии. При сильной боли версатис следует сочетать с неопиоидными и опиоидными анальгетиками (по показаниям).

Крем для поверхностной анестезии кожи и слизистой оболочки, содержит местные анестетики лидокаин (25 мг/1 г) и прилокаин (25 мг/1 г). При нанесении на интактную кожу в зоне боли анестезия развивается постепенно, максимальный эффект достигается в течение 4 часов. При аппликации на слизистую оболочку анестезирующее действие проявляется через 5–10 минут и продолжается 20–40 минут. Следует избегать попадания мази в глаза. Нельзя наносить мазь на открытую рану. Опасно использовать большие дозы мази для длительной аппликации при одновременном проведении системной терапии местными анестетиками, во избежание передозировки, а также у больных, получающих кардиальную терапию блокаторами b-адренорецепторов.

2.2.2. Симптоматические средства (табл. 3) часто приходится применять в процессе терапии ХБС, особенно у онкологических больных, для коррекции побочных эффектов анальгетиков, а также неприятных симптомов, связанных с основным заболеванием (тошнота, рвота, запоры, анорексия и др.).

При терапии ХБС с использованием НПВП или значительных доз глюкокортикоидного препарата могут возникать показания к назначению средств противоязвенной профилактики (антагонист гистаминовых Н2-рецепторов или блокатор протонной помпы), особенно у пациентов с анамнезом язвенной болезни.

Наиболее часто назначение симптоматических средств требуется при опиоидной терапии ХБС.

Противорвотные средства назначают для устранения тошноты и рвоты, связанной с побочным действием опиоидов или основным заболеванием. Наиболее доступным антиэметиком является метоклопрамид, уменьшающий возбудимость рвотных центров и оказывающий регулирующее действие на моторику пищевого канала. Его назначают в виде таблеток по 10 мг 3–5 раз в сутки до еды. В случаях упорной рвоты более эффективен нейролептик с мощным центральным антиэметическим действием — галоперидол, который принимают по 0,3–0,5 мг внутрь 2–3 раза в день. Галоперидол в сочетании с наркотическим анальгетиком, транквилизатором или снотворным может усиливать угнетающее влияние этих препаратов на сознание. Галоперидол, обладающий центральными адренолитическими свойствами, может способствовать развитию артериальной гипотензии, особенно у пациентов в состоянии гиповолемии.

Длительность назначения антиэметиков на фоне опиоидной терапии обычно не превышает 2 недель, поскольку к этому времени развивается толерантность к рвотному эффекту опиоидов.

Наиболее мощными из современных противорвотных средств, применяемых в онкологии, являются препараты ондансетрона и трописетрона, обладающие способностью блокировать серотониновые 5НТ₃-рецепторы, ответственные за рвотный рефлекс.

Необходимость в этих препаратах при опиоидной терапии возникает редко, их применяют по специальным схемам, в основном — для лечения тошноты и рвоты, связанных с токсическим действием химиотерапии.

Слабительные средства должны быть обязательным сопутствующим компонентом терапии сильными опиоидными анальгетиками в связи с их побочным действием на моторику пищевого канала (торможение продольной перистальтики при одновременном спастическом усилении сокращений гладких мышц). Облегчение опорожнения кишечника можно достигнуть путем назначения слабительных препаратов осмотического действия, увеличивающих адсорбцию воды в кишечнике, средств, стимулирующих функцию толстого и тонкого кишечника. Слабительные средства следует принимать в течение всего периода опиоидной терапии, поскольку к этому побочному действию опиоидов толерантность не развивается. Слабительные помогают также уменьшить боль, связанную с хронической кишечной непроходимостью у инкурабельного онкологического больного. На фоне постоянной терапии слабительными их доза постепенно нарастает. При недостаточной эффективности слабительных показана периодическая инструментальная очистка кишечника (клизмы).

Осложнения, связанные с применением любых анальгетических средств, возникают в связи с нарушением правил их применения: превышение рекомендуемых доз, недоучет индивидуальных противопоказаний к назначению конкретного анальгетика (например, НПВП или метамизола — при заболевании почек с нарушением их функции, парацетамола — при нарушении функции печени и др.). В редких случаях осложнения могут быть следствием индивидуальной непереносимости назначенного по всем правилам анальгетика (например, неукротимая рвота в ответ на опиодный анальгетик, анафилактическая реакция после введения какого-либо неопиоидного анальгетика). В подобных случаях проводят необходимую симптоматическую терапию до полного устранения развившегося осложнения, а затем заменяют анальгетик, вызвавший тяжелую побочную реакцию, на препарат другой фармакологической группы соответствующего анальгетического потенциала (например, вместо вызвавшего явления непереносимости НПВП назначают парацетамол или метамизол и наоборот).

При назначении длительной терапии НПВП или препаратами на основе метамизола во избежание поражения почек следует рекомендовать пациентам прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в сутки) и наблюдение за объемом выделяемой мочи (при его снижении обратиться к врачу). Для своевременного выявления нефротоксического действия указанных препаратов при их постоянном применении общий анализ мочи и исследование креатинина и мочевины крови следует назначать не реже чем 1 раз в месяц, а при признаках снижения диуреза — немедленно. При появлении на фоне терапии НПВП симптомов гастропатии необходимо назначение пациенту гастродуоденоскопии для выявления возможного эрозирования или язвы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Следует иметь в виду, что это осложнение при терапии НПВП может протекать бессимптомно и иногда приводит к кровотечению из язвы или перфорации органа. Пациентам, длительно получающим НПВП, для профилактики этих осложнений целесообразно назначать щадящую диету, альмагель, а склонным к гиперсекреции — одновременный прием противоязвенных препаратов (антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов или блокаторов протонной помпы). Длительная терапия препаратами парацетамола требует ежемесячного контроля биохимических показателей функции печени.

Осложнения, связанные с лечением неопиоидными анальгетиками, можно предотвратить, строго соблюдая противопоказания к их применению у пациентов с повышенным риском. Уменьшить вероятность осложнений неопиоидной терапии болевых синдромов можно, используя такие тактические приемы, как периодическая замена анальгетика одного класса на другой (парацетамол на НПВП или метамизол и наоборот), сочетанное использование двух анальгетиков в сниженных дозах (парацетамол + НПВП или метамизол) или назначение одного из комбинированных препаратов, включающих небольшие дозы опиоида и парацетамола: парацетамол + трамадол; парацетамол + кодеин + кофеин.

При лечении наркотическими анальгетиками наиболее опасна глубокая депрессия ЦНС с угнетением дыхания. Это может произойти при превышении необходимой больному дозы и при так называемой относительной передозировке. Последняя может проявиться угнетением сознания и дыхания даже при введении больному обычной терапевтической дозы наркотика, если перед этим он длительно испытывал сильную боль и находился в состоянии утомления. Такая опасность существует также у ослабленных или старых пациентов, которым доза наркотика должна подбираться особенно тщательно. При лечении ХБС у больного в домашних условиях родственники должны быть об этом информированы врачом, назначившим терапию.

В случае развития такого осложнения следует немедленно активизировать больного командами «откройте глаза, дышите!», а при неэффективности — применить вспомогательную или искусственную вентиляцию легких, ввести опиоидный антагонист налоксон 0,4 мг внутримышечно или внутривенно.

Некоторые другие побочные эффекты наркотических анальгетиков могут явиться причиной нарушений, требующих медицинского вмешательства или отмены наркотика: задержка мочи, связанная со спазмом сфинктера мочевого пузыря (может потребовать катетеризации пузыря), упорная рвота (при неэффективности назначенных противорвотных средств производят замену наркотика на другой), психическая дезориентация, галлюцинации (заменяют наркотик другим).

При назначении опиоидного агониста-антагониста буторфанола необходимо иметь в виду его стимулирующее действие на кровообращение (повышение АД в большом и особенно в малом круге кровообращения). Этот препарат опасно применять у больных ишемической болезнью сердца, с артериальной гипертензией, при явлениях перегрузки малого круга кровообращения.

В подавляющем большинстве случаев успех анальгетической терапии определяется правильным выбором средств обезболивания и их доз в соответствии с типом и интенсивностью боли, индивидуальными особенностями пациента. Только в редких случаях могут возникать трудно предсказуемые осложнения в виде непереносимости конкретного анальгетика, который при этом должен быть заменен другим альтернативным препаратом.

Клинические рекомендации основаны на научном анализе результатов клинического применения рекомендуемых методов лечения острого (послеоперационного) БС у 5500 пациентов и хронического БС у 2573 онкологических больных. Проведена клиническая оценка и статистический анализ разработанных комплексных методов послеоперационного обезболивания в сравнении с традиционной моноаналгезией наркотиками (тримеперидин, морфин) и установлено безусловное преимущество новых методов как по эффективности, так и по безопасности и переносимости.

Показана высокая эффективность профилактических мер по уменьшению последствий хирургической травмы, прежде всего послеоперационного болевого синдрома. Эти меры очень просты: перед началом операции вводится в терапевтической дозе один из неопиоидных анальгетиков (кетопрофен, лорноксикам, диклофенак, кеторолак, парацетамол, метамизол), уменьшающих поток болевой импульсации, связанный с хирургической травмой, остроту болевого синдрома. Профилактическое введение неопиоидного анальгетика перед операцией с последующим применением его в послеоперационный период позволяет получить эффективное обезболивание при сокращении дозы тримеперидина в 2–3 раза по сравнению с применением последнего в чистом виде. На фоне комбинированного послеоперационного обезболивания субъективные и объективные показатели состояния оперированных больных значительно лучше, чем при моноаналгезии наркотиками: больные более активны, их психическая, двигательная активность и дыхание не угнетены под действием большой дозы наркотика, стрессовая реакция пациента на боль (по данным динамики гормона стресса кортизола и глюкозы плазмы) отсутствует, тогда как при моноаналгезии большими дозами тримеперидина эти показатели стресса статистически достоверно и значительно превышают верхнюю границу нормы (кортизол 963 ± 100 нмоль/л, при норме 230– 750 нмоль/л; р<0,05).

Применение неопиоидных анальгетиков для профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома позволяет отказаться от сильнодействующих наркотиков у больных после наиболее распространенных небольших и средних по объему операций, таких как тиреоидэктомия, мастэктомия, грыжесечение, аппендэктомия и др. При этом неопиоидный анальгетик используется в чистом виде или в сочетании с ненаркотическим опиоидом трамадолом, известным своей безопасностью. При более обширных и травматичных операциях послеоперационное обезболивание достигается сочетанием неопиоидного анальгетика с небольшими дозами (табл. 5) наркотического опиоида тримеперидина или морфина без существенных побочных реакций. Эффективность и безопасность разработанной тактики комбинированной системной послеоперационной аналгезии неопиоидными и опиоидными препаратами подтверждена успешным ее применением у более 5000 онкологических пациентов, перенесших преимущественно обширные оперативные вмешательства.

Все положения, касающиеся преимуществ комбинации опиоидных анальгетиков с неопиоидными средствами при лечении послеоперационного болевого синдрома, относятся и к другим видам ОБС высокой интенсивности.

Для длительной терапии нарастающего ХБС у онкологических больных целесообразно последовательно использовать опиоидные анальгетики возрастающей силы действия: трамадол (капсулы, таблетки ретард), ПФЭЭП (таблетки защечные), бупренорфин (пластырь), морфина сульфат (таблетки) или трансдермальный фентанил. При такой тактике менее выражены побочные эффекты и толерантность, связанные с опиоидной терапией. Лечение может продолжаться с хорошим обезболивающим эффектом и переносимостью в течение всей оставшейся жизни инкурабельного пациента (максимальный срок полноценной терапии ХБС по данным проведенного анализа составил 615 дней). Важным условием успеха лечения ХБС является сочетание опиоидного анальгетика с адъювантными и симптоматическими средствами. При тяжелом ХБС, особенно нейропатического характера, не поддающемся лечению даже большими дозами сильных наркотических анальгетиков, хороший результат получен при подключении к терапии таких адъювантов, как габапентин, прегабалин, агонист a₂-адренорецепторов — клонидин в терапевтических дозах. Именно комплексная патогенетическая терапия позволяет полноценно контролировать ХБС, уменьшить потребность в опиоидах и связанные с ними побочные эффекты и толерантность.

Все описанные методы лечения ОБС и ХБС легко воспроизводимы и основаны на доступных для практического применения средствах обезболивания. Они позволяют улучшить качество помощи больным с различными острыми и хроническими болевыми синдромами, избежать тяжелых осложнений, связанных с применением для обезболивания больших доз наркотиков в чистом виде.