Розділи:
Аналгезії
Применение ингаляционного анестетика метоксифлуран (Пентрокс®) для купирования острой боли (окончание)
Методические рекомендации
Министерства здравоохранения Республики Молдова
и Государственного университета медицины и фармации «Н. Тестемицану»,
г. Кишинев, 2012 (продолжение)
Министерства здравоохранения Республики Молдова
и Государственного университета медицины и фармации «Н. Тестемицану»,
г. Кишинев, 2012 (продолжение)
Взаимодействие между летучими анестетиками и опиоидaми
Ингаляционные анестетики комбинируют обычно (1/3–1/2 MAC — минимальной альвеолярной концентрации) с опиоидоми в низких дозах. Фентанил сокращает MAC галогенизированных агентов примерно на 80% при кожном разрезе. Сравнивая потенции ингаляционных и опиодных анальгетиков с точки зрения сокращения MAC, получим соотношения фентанил: суфентанил: aльфентанил: ремифентанил — 1:12:0,06:1,2. Бензодиазепины сокращают примерно на 30% МАС галогенизированных агентов.
Эти комбинации (галоген–опиоид или галоген–бензодиазепин) хорошо переносятся пациентами с нарушениями функции сердца, но для их использования нужны особые требования для мониторинга и возможного вмешательства (например, комната пробуждения, блок интенсивной терапии). Поэтому эти комбинации не рекомендуются в отсутствии необходимых условий, которые будут обеспечивать безопасность пациентов.
В таблицах 1–4 приводятся наиболее важные вопросы, связанные с фармакологией метоксифлурана по сравнению с закисью азота (единственный агент, который используется вне оперативного блока, как и метоксифлуран).
 |
 |
 |
 |
Показания, противопоказания, побочные явления при купировании сильной острой боли метоксифлураном (Пентрокс®)
Возраст больных, приемлемый для обезболивания препаратом Пентрокс®:
- в принципе, любой возраст, включая пожилых людей (в некоторых странах разрешено применение у детей в возрасте от 3 лет);
Срочная медицинская помощь (догоспитальный этап):
- транспортировка больных с острой интенсивной нетравматической болью в больницу;
- интенсивное обезболивание больных с острой болью на дому;
- обезболивание жертв в результате аварии;
- купирование почечной, кишечной и печеночной колики.
Приемный покой:
- обезболивание пациентов, поступивших с острой болью в больницу;
- вправление вывихов малых суставов (пальцев);
- вытяжка небольших переломов (например, перелом лодыжки);
- первичная обработка хирургических ран;
- транспортировка больных.
Гастроэнтерология и эндоскопия:
- эндоскопическое исследование прямой и толстой кишки;
- биопсия и резекции кишечных полипов;
- индукция седации при эзофагогастродуоденоскопия.
Обследование:
- магнитный резонанс (седация беспокоиных больных или лиц с фобией малого пространства);
- артериография, коронарография;
- пункция, биопсия радио/эхо-управляемая.
Педиатрия (в Украине в настоящее время не разрешено):
- седация беспокойных детей для реализации безболезненных диагностических тестов;
- быстрое обезболивания болезненной процедуры, для которой не указана индукция в анестезию (одевание, катетеризация мочевого пузыря и т.п.);
- пункция грудины и губчатой кости для анализа костного мозга;
- биопсия образований кожи, подкожного пространства и слизистой оболочки.
Гематология, онкология:
- подавления боли, связанной с раком;
- обезболивание при уходе, небольших вмешательствах или болезненных манипуляциях;
- пункция грудины и губчатой кости для анализа костного мозга;
- биопсия образований кожи, подкожного пространства и слизистой оболочки.
Вооруженные силы, полиция, пожарная служба, экстренные ситуации:
- дотация армии, полиции, пожарных и спасателей для обезболивания жертв в условиях стихийного бедствия, катастрофы, несчастного случая;
- самообезболивание раненых солдат во время миссий.
Общие указания:
- облегчение острой соматической и висцеральной боли, возникшей в большинстве случаев при чрезвычайных обстоятельствах;
- облегчение боли у тревожных пациентов;
- обезболивание при косметических процедурах;
- нанесение татуировки;
- получение быстрого эффекта до наступления длительного обезболивания, вызванного другим препаратом;
- ситуации, когда Пентрокс® может быть единственным терапевтическим решением, чтобы остановить боль;
- первая медицинская помощь у водителей.
Противопоказания:
- медицинское вмешательство, которое требует применение бензодиазепинов или опиоидных анальгетиков с целью седации;
- лица, которые уже получили бензодиазепины или опиоидные анальгетики или используют их в хроническом лечении;
- лица, которые проходят курс лечения гентамицином, канамицином, колистином, амфотерицином, полимиксином, цефалоридином, тетрациклином;
- гипертермия (t >37,5°С);
- спазмофилия;
- тахиаритмия;
- беременность или кормление грудью;
- значение международного нормализованного отношения >4;
- аллергические реакции на фторированные летучие анестетики;
- злокачественная гипертермия;
- частота дыхания <10 за 1 минуту;
- болезни печени или почек в анамнезе;
- креатинин >1,5 ? N;
- общий билирубин >2,5 ? К.
Побочные реакции и вторичные фармакологические эффекты:
- поднятие настроения;
- тошнота;
- головокружение;
- сонливость;
- возбуждение;
- затуманенное зрение;
- амнезия;
- непереносимость запаха фруктов;
- гипертермия (t >37,5°С);
- головная боль;
- аллергические проявления (затрудненное дыхание, отек Квинке, крапивница, покраснение кожи).
Инструктаж пациента касательно методики применения ингалятора Пентрокс®
Одним из главных достоинств Пентрокс®, в дополнение к его эффективности, является возможность самостоятельного применения препарата пациентом после короткого брифинга по использованию. Способность самостоятельно «контролировать боль» высоко ценится пациентами, этот подход широко распространен в лечении послеоперационной и акушерской боли.
Даже при тех же оценках боли оценки удовлетворенности после аутоаналгезии всегда значительно превосходят «традиционные» методы.
Таким образом, инструктор, который будет обучать пациента, как использовать ингалятор Пентрокс®, обеспечит максимальную эффективность препарата и метод обезболивания, который будет соответствовать методике, описанной ниже.
1. Слегка наклонить и вылить содержимое ингалятора Пентрокс® 3 мл во флакон, вращая ингалятор Пентрокс® (рис. 12). Внимание! Залейте все содержимое флакона, потому что объем поверхностного испарения корректируется в ингаляторе, и только таким образом может быть достигнута и будет поддерживается эффективная концентрация Пентрокс®.
 |
2. Наденьте ремень ингалятора на руку пациента. Проинструктируйте пациента: следует легко сжать ингалятор зубами и губами (рис. 13).
 |
3. Предупредите пациента о необходимости того, чтобы первый вдох был медленный и слабый, поскольку метоксифлуран имеет специфический аромат. Поддержите пациента при прохождении барьера, затем пусть он продолжит вдыхание. Адаптация к запаху лекарства происходит очень быстро.
4. Расскажите пациенту о необходимости сделать медленный и глубокий вдох через ингалятор. Заметим, что весь вдыхаемый объем должен пройти через ингалятор (иногда часть воздуха вдыхается через нос, тогда в альвеолы препарат доходит в более низкой концентрации, что неэффективно).
5. Выдох делают через мундштук. Характерным признаком эффективного вдыхания является наличие звука клапана (рис. 14).
 |
6. Сообщите пациенту, что после 8–10 вдохов появятся первые признаки медикаментозного эффекта: ощущение спокойствия, понижение интенсивности боли, легкое головокружение. После полной установки эффекта пациент продолжает вдыхание через ингалятор в нормальном ритме.
Внимание! Проследите за больным, чтобы он не гипервентилировал (слишком частые вдохи). Снижение концентрации углекислого газа в крови в результате гипервентиляции само по себе может иметь неблагоприятные последствия — головокружение, помутнение зрения до потери сознания.
7. Когда боль исчезла или была достаточно купирована, пациент может удалить мундштук и дышать свободно. Если боль возобновится, пациент продолжит дыхание через мундштук, чтобы поддерживать желаемый уровень обезболивания. Самоупотребление Пентрокс® может быть прерывистым, в координации с болезненными эпизодами или длительностью процедуры.
8. При необходимости более сильного эффекта пациенту следует накрыть пальцем отверстие ингалятора при вдохе, что создаст повышенную концентрацию препарата во вдыхаемом воздухе и увеличит эффект.
9. Обезболивающий эффект сохранится пару минут после вдыхания Пентрокс®. У некоторых больных проявление остаточных анальгетических эффектов может сохраняться в течение нескольких десятков минут.
10. После обезболивания с Пентрокс® исключение пациента из-под наблюдения врача не требует применения специального протокола. В день использования Пентрокс® не рекомендуется вождение автомобиля, работа с опасными механизмами, занятие спортом.
11. В случае необходимости мундштук ингалятора Пентрокс® стандартного размера (D=22 мм) может быть подключен к кислородной маске, не прерывая оксигенации. Кроме того, ингалятор Пентрокс® имеет разъем (порт) для конкретного источника кислорода.
Безопасность пациента и защита окружающей среды
Безопасность пациента:
- концентрация Пентрокс®, выдаваемая ингалятором, не производит расстройства внимания;
- в литературе не было отмечено случаев почечной токсичности при использование Пентрокс® в рекомендованных дозах, однако применения лекарства следует избегать пациентам с почечной патологией в анамнезе;
- токсичность для печени является исключительной. Избегайте использования Пентрокс® у пациентов с симптомами печеночной токсичности, зафиксированными в истории болезни после анестезии с применением галотана;
- иногда возникает тошнота и головная боль, особенно у пациентов с конкретными факторами риска (морская болезнь, применение опиоидов, трамадола, закиси азота, анестезии с галогенированными анестетиком);
- концентрации, выдаваемые ингалятором Пентрокс®, не оказывают подавляющего эффекта на дыхание и частоту сокращений сердца.
Максимально допустимые дозы:
- два флакона Пентрокс® (6 мл) в сутки;
- пять флаконов Пентрокс® (15 мл) в месяц.
Пентрокс не является оптимальным средством для длительной аналгезии (несколько дней подряд).
Примечание: по соображениям безопасности, применимых для любых препаратов, необходимо наличие в зоне введения препарата комплекта противошока и неотложной помощи. Должны соблюдаться гигиена труда и профессиональная безопасность.
Защита окружающей среды
После использования Пентрокс® положите в полиэтиленовый пакет пустую бутылку ингалятора, мешок завяжите. Выбросьте пакет в специальную урну, установленную в медицинском учреждении или аптеке.
***
/thumbs/widget_ONS2013_6_e62500f61752c494a05ec3a2b1db2cfd.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_4-5_fc73a74ef9b9c1238c735f1bbfdfd9e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_2-3_8e53be077f92492e8f0c751e10a510b7.jpg)
/thumbs/widget_ONS2013_1_30ffa0d333e44b01903ad3895792da19.jpg)
