журнал «Острые и неотложные состояния в практике врача»
издательский дома «Здоровье Украины»
реклама на сайте
издательский дома «Здоровье Украины»
на главную | свежий номер | обзоры | архив номеров | контакт
Рассылка: 
 
 подписаться отказаться
     
     
Г.Г. Рощін, В.О. Крилюк, Г.Г. Лобода,
Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, м. Київ


Проведення серцево-легеневої реанімації потерпілим в особливих випадках (закінчення)


Untitled Окончание. Начало читать здесь

Гіпертермія
Гіпертермія виникає при порушенні механізмів терморегуляції, внаслідок чого температура тіла піднімається вище верхньої границі норми.
Фактори, що сприяють розвитку гіпертермії: зневоднення, надмірна маса тіла, алкоголь, хвороби серцево-судинної системи, хвороби шкіри (псоріаз, екзема, опіки, склеродермія, муковісцидоз), гіперфункція щитовидної залози, феохромоцитома, вживання ліків (антихолінергічні, діаморфін, кокаїн, амфетамін, фенотіазин, симпатоміметики, блокатори кальцієвих каналів, блокатори b-адренорецепторів).
Клінічні симптоми: температура тіла 40,6°С та вище, тепла суха шкіра, сильне виснаження, головний біль, зомління, припливи тепла, блювання, діарея; розлади серцево-судинної системи: порушення ритму, гіпотонія; порушення дихання, у тому числі респіраторний дистрес-синдром дорослих (ARDS); порушення з боку центральної нервової системи (ЦНС): конвульсії та кома; недостатність печінки та нирок; коагулопатії, рабдоміоліз.
Лікування
1. Використання схеми обстеження ABCDE.
2. Інфузійна терапія.
3. Корекція електролітних порушень.
4. При зупинці кровообігу слід використовувати універсальний алгоритм, одночасно охолоджувати хворого.
Способи охолодження пацієнта: вживання холодних розчинів, використання вентилятора, що обвіває пацієнта, зрошення тіла холодною водою, компреси з льодом над місцями проходження великих судин (пахвова та пахова ділянки та шия), промивання холодними розчинами шлунка, черевної порожнини, сечового міхура, в/в інфузія холодних розчинів.

Гіпотермія
Гіпотермія розвивається при зниженні температури тіла нижче 35°С.
Розрізняють легку (35–32°С), помірну (32–30°С) та тяжку (нижче 30°С) гіпотермію.
При гіпотермії необхідно уникнути хибного підтвердження смерті пацієнта, оскільки низька температура тіла призводить до дуже повільного, слабкого, нерегулярного пульсу та неможливості визначення артеріального тиску. Гіпотермія має захисну дію на головний мозок та функції життєво важливих органів. При температурі 18°С мозок може переносити зупинку кровообігу до 10 разів довше, ніж при 37°С. Розширення зіниць також не є ознакою смерті при гіпотермії. Тому у випадках гіпотермії смерть не підтверджується, поки пацієнт не буде зігрітий або поки не виявиться, що спроби зігрівання безрезультатні. У таких випадках потрібно подов­жити тривалість реанімації. В позалікарняних умовах рішення про зупинку реанімації можна прийняти тільки при пошкодженнях, не сумісних із життям, або якщо тіло пацієнта замерзле і це унеможливлює проведення реанімації.
Лікування
1. Використання універсального алгоритму.
2. Інтубація трахеї, по можливості слід використовувати підігрітий (40–46°С) та зволожений кисень.
3. Оцінка пульсу на великих артеріях, якщо можливо — запис ЕКГ. Перед підтвердженням зупинки кровообігу слід збільшити час, призначений для оцінки ЕКГ та визначення ознак життя, до одної хвилини.
4. Підтвердження гіпотермії за допомогою термомет­ра. Температуру тіла можна міряти у стравоході, сечовому міхурі, прямій кишці, на барабанній перетинці. Техніка визначення температури тіла має бути однаковою як під час реанімації, так і під час зігрівання пацієнта, аби забезпечити точність показників.
5. Під час проведення натискань на грудну клітку пам’ятайте про те, що вона має більшу резистентність, ніж при нормотермії.
6. При гіпотермії серце може не реагувати на введені ліки, електричну стимуляцію чи дефібриляцію. Метаболізм ліків сповільнюється, тому їх надмірне введення може призвести до токсичної дії. Необхідно уникати введення адреналіну чи інших ліків, поки не зігрієте пацієнта до температури тіла вище 30°С. Якщо температура тіла досягне 30°С, слід удвічі збільшити проміжок часу між наступними введеннями. Цей принцип слід використовувати до моменту досягнення нормальної температури тіла (>35°С), потім застосовувати стандартні проміжки часу між повторними введеннями.
7. По можливості ліки слід вводити через доступ до центральної вени.
8. Під час реанімації та в післяреанімаційний період необхідне проведення постійного моніторування концентрації іонів плазми, глюкози та газометрію, тому що можуть виникнути раптові зміни цих показників.
Особливості порушення ритму:
- зі зниженням температури тіла брадикардія переходить у фібриляцію передсердь (ФП), далі — у ФШ, що призводить до появи асистолії;
- порушення ритму інші, ніж ФП, мають тенденцію до самостійного зникнення при підвищенні температури тіла та зазвичай не вимагають негайного лікування. При тяжкій гіпотермії брадикардія може бути фізіологічним явищем. У такій ситуації немає показань до електричної стимуляції, хіба що брадикардія зберігається, незважаючи на нормотермію;
- якщо виявлено ФШ/ТШ, необхідно виконати дефібриляцію. Якщо ФШ/ТШ утримуються після 3 дефібриляцій, наступні можна виконати лише після зігрівання пацієнта до температури тіла 30°С.
Методи зігрівання
1. Якнайшвидше зняти мокрий та холодний одяг, висушити шкіру, вкрити постраждалого теплими ковдрами. Ці маніпуляції ефективні при легкій гіпотермії.
2. Зігрівання за допомогою джерел теплого повітря та вливань теплих розчинів ефективне при лікуванні пацієнтів із тяжкою гіпотермією зі збереженим крово­обігом. Також можна використовувати теплу вологу дихальну суміш, промивання розчинами з температурою 40°С шлунка, черевної, плевральної порожнин чи сечового міхура.
3. У випадку зупинки кровообігу застосування екстракорпорального кровообігу — оптимальний метод зігрівання пацієнта.
4. Уникайте надмірного зігрівання пацієнта. У пацієнтів, що залишаються у комі, терапевтична гіпотермія (32–34°С) може бути корисною.

Утоплення
Утоплення — процес, у результаті якого настають первинні порушення дихання, спричинені потраплянням рідини у дихальні шляхи.
До початку реанімаційних заходів пам’ятайте про високий ризик пошкодження шийного відділу хребта у випадку, якщо потерпілий виконував стрибок у воду. В таких випадках, незважаючи на потенційний ризик травми хребта, потерпілого без дихання та пульсу необхідно витягнути з води якнайшвидше (навіть якщо у даний момент немає засобів для стабілізації шийного відділу хребта), при цьому намагайтеся обмежити рухи у шийному відділі. Намагайтеся витягнути потерпілого з води у горизонтальному положенні, щоб зменшити ризик зниження артеріального тиску внаслідок раптового виймання з води та розвитку колапсу.
У випадку зупинки дихання штучне дихання необхідно розпочати негайно, як тільки буде відновлена прохідність дихальних шляхів та забезпечена безпека рятувальника. Інколи необхідно проводити вентиляцію, коли пацієнт ще знаходиться у воді. В такій ситуації надавайте перевагу методу вентиляції «рот до носа». Якщо у потерпілого, що знаходиться у воді, після відновлення прохідності дихальних шляхів не спостерігається дихання, необхідно впродовж хвилини проводити штучне дихання (10 вдихів). Якщо після цього потерпілий не дихає самостійне, наступні дії залежать від відстані до берега. Якщо можна доплисти до берега з потерпілим швидше, ніж за 5 хвилин, необхідно продовжувати штучне дихання під час наближення до берега. Якщо цей час перевищує 5 хвилин, необхідно проводити штучне дихання впродовж наступної хвилини, а потім доплисти з потерпілим до берега без виконання наступних спроб штучної вентиляції. Немає потреби очищувати дихальні шляхи від аспірованої води. Як правило, при утопленні аспірується невелика кількість води, яка швидко всмоктується. Немає необхідності виконувати натискання в надчеревній ділянці та перевертати потерпілого вниз головою з метою видалення води з легень або шлунка.
Особливості проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР).
1. Після витягнення потерпілого з води необхідно негайно перевірити наявність дихання. Якщо потерпілий не дихає, розпочніть зовнішній масаж серця. Пам’ятайте про особливості проведення реанімаційних заходів у випадку переохолодження. Зовнішній масаж серця слід проводити, коли постраждалий лежить на твердій рівній поверхні, у воді ця маніпуляція не- ефективна.
2. Якщо доступний автоматичний електродефібрилятор (АЕД), наклейте електроди та включіть прилад. Перед наклеюванням електродів висушіть шкіру грудної клітки. Дефібриляція проводиться згідно зі вказівками АЕД. Якщо у потерпілого гіпотермія з температурою тіла нижче 30°С, необхідно обмежити кількість дефібриляцій до трьох. Наступні спроби слід проводити після підвищення температури тіла вище 30°С.
3. Під час проведення реанімаційних заходів існує знач­ний ризик виникнення регургітації. У разі регургітації необхідно відхилити голову потерпілого набік і усунути блювотні маси з ротової порожнини, найкраще (якщо це можливо) — за допомогою відсмоктувача. Якщо є пі­дозра на травму шийного відділу хребта, необхідно повернути потерпілого на бік, утримуючи голову, шию та тулуб на одній лінії.
4. Необхідно якнайшвидше забезпечити подачу пацієнтові кисню. У разі можливості виконайте ранню інтубацію та штучну вентиляцію у непритомних пацієнтів, а також у випадках, коли вищеописана терапія не дає очікуваних результатів. Також необхідно виконати швидку інтубацію з огляду на високий ризик аспірації.
5. Введіть через ніс шлунковий зонд та евакуюйте шлунковий вміст.
6. Дійте відповідно до стандартних протоколів. Якщо у хворого гіпотермія з температурою тіла нижче 30°С, дефібриляцію та введення ліків слід проводити, як описано вище.
7. У випадку тривалого перебування під водою у пацієнта може розвинутися гіповолемія як результат дії на тіло гідростатичного тиску оточуючої води. Необхідно відразу розпочинати інфузійну терапію, але не у великих кількостях, щоб попередити виникнення набряку легень.
Особливості лікування після відновлення кровообігу
1. Немає принципової різниці у лікуванні утопаючих в солоній та прісній воді.
2. Протягом перших 72 годин після утоплення у потерпілого є високий ризик виникнення ARDS. Часте ускладнення — запалення легень, тому необхідно застосовувати антибіотикотерапію відповідно до клінічної оцінки, результатів посівів.
3. Якщо утоплення настало в льодяній воді (нижче 5°С), гіпотермія розвивається швидко і може забезпечити певний рівень захисту в ситуації, коли розвивається гіпоксія. Гіпотермія може також розвинутися як вторинне ускладнення утоплення в результаті швидкої втрати тепла шляхом випаровування під час реанімаційних заходів. У таких пацієнтів гіпотермія не має протекційної функції.
4. Барбітурати, моніторування внутрішньочерепного тиску та стероїди не впливають на виживання. Підняття внутрішньочерепного тиску переважно свідчить про тяж­ке пошкодження головного мозку.

Травма
При РЗК у постраждалих із травмою реанімаційні заходи є ефективними приблизно у 3% випадків. Причини зупинки кровообігу при травматичних пошкодженнях: тяжка травма ЦНС, гіповолемія, викликана масивною втратою крові, гіпоксія внаслідок зупинки дихання, безпосереднє пошкодження життєво важливих органів, напружений пневмоторакс, тампонада серця. Немає симптомів, які з певністю дозволяли б оцінювати шанси на виживання потерпілого із зупинкою кровообігу. American College of Surgeons та National Assoсiаtion of EMS Physіcans опрацювали протоколи, що стосуються ситуацій, в яких не потрібно розпочинати реанімацію. Згідно з протоколами пропонується не розпочинати реанімацію у таких випадках:
- тупа травма, відсутність дихання без відчутного пульсу та серцевої активності;
- проникаюча травма, відсутність дихання та пульсу, при швидкому фізикальному обстеженні немає реакції зіниць на світло, спонтанних рухів та серцевої діяльності.
Пам’ятайте, що рішення щодо початку реанімаційних заходів необхідно приймати в кожному випадку індивідуально!
Лікування
1. Використання схеми ABCDE з метою встановлення діагнозу та вибору лікування. Лікування на місці випадку має проводитися згідно з універсальним протоколом.
2. Вентиляція дихальною сумішшю з високою концентрацією кисню.
3. Слід розпочати натискання грудної клітки, як тільки буде діагностовано зупинку кровообігу.
4. Пам’ятайте про можливість напруженого пневмотораксу.
5. Швидка зупинка кровотечі та відновлення об’єму циркулюючої крові.
6. До зупинки кровотечі слід застосовувати стратегію виваженої інфузійної терапії. У випадках неконтрольованої кровотечі введення великого об’єму розчинів може її підсилити.

Раптова зупинка кровообігу у вагітних
У випадку зупинки кровообігу у вагітних та проведення у них реанімаційних заходів слід прагнути врятувати і жінку, і плід. Ефективна реанімація матері — найкращий спосіб забезпечення виживання плоду. У вагітної жінки відбуваються такі фізіологічні зміни: збільшення серцевого викиду, об’єму циркулюючої крові, хвилинної вентиляції легень та потреби у кисні. При перебуванні у горизонтальному положенні на спині матка може здавлювати судини тазу та черевної порожнини, викликаючи тим самим зниження серцевого викиду та артеріального тиску.
Причини РЗК у вагітних: супутні хвороби серця, тромбо­емболія, гіпертонія, сепсис, позаматкова вагітність, кровотеча (передчасне відшарування плаценти, передлежання плаценти або розрив матки), емболія навколоплідними водами. Причини, не пов’язані з вагітністю: анафілаксія, отруєння ліками, травма.
Лікування вагітних у стані загрози для життя:
- перемістити пацієнтку на лівий бік або делікатно руками змістити матку в лівий бік;
- забезпечити 100% кисень;
- швидко викликати на допомогу досвідченого акушера.
У випадку РЗК застосовуйте всі принципи базових та спеціалізованих реанімаційних заходів.
1. Негайно викличте допомогу. Для ефективної реанімації вагітної і плоду необхідна допомога спеціалістів, у тому числі акушера та неонатолога.
2. Перемістіть вагітну на лівий бік, під кутом щонайменше 15°, щоб зменшити тиск матки на нижню порожнисту вену. При вагітності більше 20 тижнів матка може тиснути на нижню порожнисту вену та аорту, зменшуючи повернення венозної крові та серцевий викид. Тиск на нижню порожнисту вену може знижувати ефективність натискання грудної клітки.
3. Руки при проведенні зовнішнього масажу серця слід розміщувати вище на груднині, ніж за звичайних умов, у зв’язку з тим, що вагітна матка зміщує діафрагму та органи черевної порожнини вгору.
4. У вагітних жінок існує високий ризик аспірації вмісту шлунка, тому необхідно проводити ранню інтубацію трахеї. У випадку неможливості проведення інтубації слід застосовувати пристрої для альтернативних способів відновлення прохідності дихальних шляхів.
5. Дефібриляцію виконують із застосуванням стандартних рівнів енергії.
6. У випадку кровотечі слід якнайшвидше її зупинити. Слід передбачити виконання таких процедур: інтенсивна інфузійна терапія, лікування коагулопатії, введення окситоцину, ергометрину та простагландинів з метою лікування атонії матки, накладання гемостатичних швів на матку, емболізація місця кровотечі під рентгенографічним контролем та хірургічні процедури застосування затискачів аорти та гістеректомії.
7. У жінок із симптомами еклампсії можливе ятрогенне передозування сульфату магнію, особливо при олігурії. У таких випадках слід ввести кальцій. Виконання центральної блокади з метою зменшення болю або застосування анестетиків може спричинити появу небажаних симптомів внаслідок блокади симпатичної нервової системи (гіпотонія, брадикардія) або токсичної дії місцевих анестетиків.
8. Серед хвороб серцево-судинної системи у вагітних РЗК може викликати легенева гіпертензія. Серед набутих хвороб РЗК найчастіше викликають: кардіоміопатія, інфаркт міокарда, аневризма аорти з розшаруванням. У вагітних жінок з ішемічною хворобою серця можуть з’явитися симптоми гострого коронарного синдрому.
9. Передеклампсійний стан та еклампсія. Про еклампсію слід говорити, коли у вагітної з симптомами перед­еклампсійного стану з’являються конвульсії та/або кома нез’ясованого походження під час вагітності чи в післяродовий період. Магнію сульфат може запобігти еклампсії у пацієнток з ознаками передеклампсійного стану під час пологів та безпосередньо після них.
10. Емболія навколоплідними водами може перебігати з симптомами задухи, ціанозом, порушеннями ритму, гіпотонією та кровотечею, що виникає з приводу розвит­ку ДВС-синдрому. Симптоми можуть бути різноманітними та нагадувати анафілаксію. Слід проводити симптоматичне лікування.
Кесарський розтин під час реанімації показаний:
- якщо реанімаційні заходи неефективні, проведення кесарського розтину може збільшити їх ефективність. Найбільше шансів виживання плоду слід очікувати при терміні вагітності 24–25 тижнів, якщо втручання буде виконане протягом 5 хвилин від моменту РЗК;
- вік плоду менше 20 тижнів — немає потреби виконувати кесарський розтин, тому що матка такого розміру не впливає на діяльність серцево-судинної діяльності;
- вік плоду приблизно 20–23 тижнів — необхідно виконати кесарський розтин, щоб покращити ефективну реанімацію матері. Виживання плоду в такому випадку малоймовірне;
- вік плоду більше 23 тижнів — необхідно зробити кесарський розтин для рятування як матері, так і дитини;
- при ураженні електричним струмом. До чинників, які мають вплив на тяжкість ураження, відносяться: вид струму (постійний, змінний), напруга, вивільнена кількість енергії, опір, шлях проходження через тіло, поверхня та тривалість контакту з джерелом струму. Опір вологої шкіри менший, ніж сухої, що збільшує ризик ураження. Електричний струм проходить шляхом найменшого опору, тому найчастіше пошкоджуються судинно-нервові пучки кінцівок. Ураження змінним струмом може викликати тонічний спазм скелетних м’язів, що унеможливлює самостійне звільнення від джерела струму.

Список літератури знаходиться в редакції.



на главную | свежий номер | дайджесты | архив номеров | контакт